La situazione attuale della depressione
nel mondo contemporaneo

Salvador Cervera-Enguix

1. La depressione, tra malessere e malattia

Definizione clinica di depressione

Gli stati d’animo devono essere considerati attentamente, in quanto rivelano e toccano il nucleo principale dell’intimità persona­­le. In particolare, lo stato d’animo che esprime tristezza è uno dei malesseri psicologici più frequenti. Tuttavia, sentirsi triste o depresso non è sufficiente per affermare che si soffre di depressione: questo termine infatti ha molteplici significati. Può indicare un segno, un sintomo, una sindrome, uno stato emotivo, una reazione, una malattia o un’entità clinica ben definita.

Nel mondo scientifico, per stabilire quando una fluttuazione dello stato d’animo diventa depressione e quando no, si sono creati due atteggiamenti:

1. utilizzo di un criterio vasto di depressione. Include una serie di sintomi, che vanno da sentimenti di tristezza poco stabili – scatenati da avvenimenti puntuali, e che non si ripercuotono in maniera particolare sulla vita del soggetto, fino a profondi stati di tristezza e inibizione che rendono inabile il soggetto. Si ritiene che la differenza sia solo quantitativa, come se esistesse un continuum tra le diverse manifestazioni

2. utilizzo di un criterio adattato e ben definito di depressione, chiaramente differenziato dagli episodi normali di infelicità, malessere o angoscia1. L’affezione viene descritta sulla base dei principi diagnostici di ogni malattia (eziologia, corso e prognosi) e si determinano gruppi diagnostici che rispettano criteri ben circoscritti. Si evidenzia non solo il cambiamento quantitativo del quadro, ma anche la differenza qualitativa dei sintomi, specialmente delle caratteristiche e delle conseguenze della tristezza.

Le frontiere tra la tristezza normale e la tristezza patologica

È importante differenziare i disturbi depressivi dai sentimenti normali di infelicità, abbattimento o scoraggiamento, che sono reazioni abituali e adeguate ad avvenimenti o situazioni personali difficili. Il lutto per la perdita di una persona amata è un esempio caratteristico di situazione che può essere vissuta con “normalità” o generare una affezione patologica.

I vari modi con cui una persona reagisce affettivamente ad un avvenimento avverso possono essere raggruppati in tre livelli: 1. risposta affettiva normale; 2. risposta affettiva sproporzionata; 3. stato depressivo (che non sempre è reattivo) secondo una caratteristica diagnostica.

Nella risposta affettiva normale ci troviamo di fronte a sentimenti transitori di tristezza e frustrazione comuni nella vita quotidiana. Questa tristezza, che chiamiamo normale, può essere caratterizzata da tre specificità: a) è adeguata allo stimolo che la origina; b) ha breve durata; c) non colpisce in particolare la sfera somatica, il rendimento professionale o le attività di relazione.

La risposta affettiva sproporzionata è una risposta con manifestazioni emotive intense e persistenti che, di per sé, interferiscono sulla capacità del soggetto di controllare lo stress che è all’origine di questa risposta emotiva.

Lo stato depressivo, nelle sue diverse forme, è uno stato patologico in cui si perde la gioia di vivere, la capacità di agire e la speranza di recuperare il benessere. Presenta un insieme tipico di sintomi, che delineano una sindrome clinica ben definita, che tendono ad emergere simultaneamente, e che non sempre sono associati a stress.

Caratteristiche principali degli stati depressivi

Il termine depressione, come patologia, è un concetto che fa riferimento almeno a due realtà differenti: a) la depressione come sintomo: uno stato d’animo triste, che può accompagnare la maggior parte delle malattie mentali, ma che è anche presente in altre situazioni mediche; b) la depressione come sindrome o entità clinica: un insieme di sintomi collegati tra di loro, che definiscono chiaramente un quadro clinico.

In entrambi i casi, come abbiamo detto, siamo di fronte ad uno stato patologico in cui si perde la gioia di vivere, la capacità di agire e la speranza di recuperare il benessere, e che è accompagnato dalle manifestazioni cliniche di seguito descritte2.

Stato d’animo e tono affettivo

Tristezza con pena, angoscia o senso di solitudine. Scarsa reattività ai fatti – che siano piacevoli o meno –, mancanza di motivazione, perdita di interesse e/o piacere, sensazione di vuoto, apatia, ansia, tensione, irritabilità, rabbia. Difficoltà ad agire con senso di futuro. Mancanza del senso di speranza.

Pensiero

Diminuzione della concentrazione, indecisione o vacillamento, perdita della fiducia o dell’autostima, convincimento di inutilità personale, senso di colpa senza apparente ragione, impotenza, pessimismo, disperazione, desiderio di morte e idee suicide.

Attività psicomotoria

Rallentamento psicomotorio, mancanza di mimica facciale, incapacità di comunicazioni interpersonali, mancanza di comunicazione o agitazione, inquietudine, impazienza, iperattività incontrollabile.

Manifestazioni somatiche

Cambiamento nelle funzioni vitali: insonnia e/o ipersonnia, aumento o diminuzione dell’appetito e del peso, diminuzione della libido.

Cambiamenti nella vitalità: stanchezza, fatica, diminuzione delle energie, mancanza di vigore.

Sensazioni corporee: dolori e malesseri, cefalea, senso di oppressione, freddo, pesantezza alle estremità.

Sintomi vegetativi: disturbi gastrointestinali, cardiovascolari e altri tipi di disturbi relativi ad una funzione corporale (es., vertigini).

Questo insieme di manifestazioni cliniche dimostrano che ci troviamo di fronte ad uno stato patologico specifico, nettamente distinto dalla tristezza normale, e che acquisisce forme e intensità ben descritte.

Diagnosi clinica degli stati depressivi

La pratica clinica mostra che questa costellazione di sintomi caratteristici non è presente nella sua totalità in ogni paziente, ma per ogni caso sono presenti raggruppamenti sintomatologici più o meno completi. Basti ricordare quanto abbiamo segnalato riguardo la presentazione della depressione come malattia, sindrome, sintomo, ecc., senza dimenticare le interrelazioni con l’ansia e i disordini della personalità, o i nessi ossessione-depressione.

Benché negli ultimi decenni si siano compiuti grandi progressi, la maggior parte dei meccanismi fisiopatologici è ancora sconosciuta. La conoscenza eziologia (causale) della malattia è limitata alle depressioni organiche, e all’esistenza di molteplici fattori – e di diversa natura: biologica, personale o ambientale – che contribuiscono alla comparsa del quadro depressivo. La diversità dei modelli interpretativi delle diverse scuole provoca una difficoltà ulteriore3.

Per questo, al momento di fare una diagnosi, si deve utilizzare un criterio eminentemente clinico, basato sui seguenti termini:

1. conoscenza della psicopatologia attraverso l’anamnesi e l’osservazione del paziente, differenziando gli aspetti oggettivi e soggettivi della sintomatologia riferita;

2. descrizione fenomenologica dei sintomi che configurano il quadro clinico;

3. intensità dei sintomi (lievi, moderati, gravi, psicotici);

4. durata della sintomatologia;

5. aspetti quantitativi e qualitativi della tristezza;

6. presenza o meno di sintomi somatici;

Principali forme cliniche

Qui di seguito vengono brevemente descritti i principali disturbi dello stato d’animo clinicamente stabiliti e diagnosticabili. Ognuno di essi presenta criteri diagnostici differenziati, peculiarità eziopatologiche, e in molti casi, un trattamento e una prognosi ben definiti

Attualmente, in ambito scientifico esistono due sistemi di classificazione delle malattie mentali (CIE 10 e DSM IV-TR) utilizzati a livello internazionale e avallati dalle organizzazioni mediche riconosciute a livello mondiale: l’Organizzazione Mondiale della Salute4, e l’Associazione Americana di Psichiatria5. Pur con alcune differenze, offrono uno schema di classificazione e alcuni criteri diagnostici simili. Abbiamo utilizzato indistintamente la terminologia di entrambe le classificazioni riconosciute a livello mondiale.

Reazione depressiva

Disturbo dell’adattamento con stato d’animo depresso

Precedentemente denominata depressione reattiva. I suoi sintomi6 appaiono in occasione di un preciso evento scatenante che provoca nel soggetto una reazione emotiva sregolata, e che si prolunga oltre l’evento che l’ha provocata. Di solito è un fatto doloroso, ma possono essere anche notizie o indizi che sta per succedere o potrebbe succedere qualcosa di brutto. Come conseguenza del disturbo, i pensieri di questo avvenimento – attuale o futuro – non possono essere evitati, sono sempre presenti e non permettono a nessun’altra idea di farsi strada, impediscono la gioia, l’allegria, paralizzano l’attività e colpiscono anche i processi vegetativi7.

Episodio depressivo

Depressione maggiore

Per diagnosticare un episodio depressivo, è necessario che i sintomi durino almeno due settimane. In questo tipo di disturbo, l’umore depressivo varia poco da un giorno all’altro. Inoltre, c’è una perdita della capacità di interessarsi e di godere delle cose, e una diminuzione della vitalità, che porta a una riduzione dell’attività e ad una stanchezza sproporzionata. Ci sono poi sintomi supplementari: la perdita della fiducia e dell’autostima, senso di autorimprovero o convinzione eccessiva di colpa, lamenti o evidenze di una diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, indecisione o vacillamento, disturbi del sonno, cambiamenti dell’appetito, e anche pensieri di morte, atti suicidi o suicidio.

In questa figura diagnostica, vengono utilizzati tre livelli di gravità (lieve, moderato e grave), per descrivere l’ampio spettro di quadri clinici che si presentano nella pratica medica. Quantunque i confini tra i diversi gradi non siano sempre facili da determinare, la loro valutazione clinica si basa su criteri oggettivi: il livello di attività sociale e lavorativa, e l’intensità dei sintomi presenti, attraverso un’osservazione diretta, o misurati mediante scale ben definite come quella di Hamilton per la depressione8.

Un malato con un episodio depressivo lieve solitamente manifesta i sintomi caratteristici della sindrome, anche se non raggiungono un grado intenso. E mostra anche una certa difficoltà a svolgere le proprie attività, benché probabilmente non le lascerà del tutto.

Il paziente con un episodio depressivo moderato di solito ha grandi difficoltà nel continuare a svolgere la propria attività sociale, lavorativa o domestica. Ed è probabile che molti dei sintomi specifici si presentino in un grado intenso.

Durante un episodio depressivo grave il malato non è in grado di continuare la sua attività lavorativa, sociale o domestica, perché la sintomatologia è intensa, specialmente per quanto riguarda la perdita di stima in se stesso e il senso o la convinzione di inutilità e di colpa. A volte, il malato presenta un’ansia o agitazione intensa, ma può anche verificarsi il contrario: una grave inibizione psicomotoria. Il rischio di suicidio è alto nei casi particolarmente gravi.

Distimia

Per diagnosticare la distimia si richiede la presenza di uno stato d’animo depresso, della durata di almeno due anni, in maniera continua, oppure costante-ricorrente, poiché i periodi transitori di normalità raramente durano più di alcune settimane. Mentre l’individuo è depresso, sono presenti almeno tre di un insieme di undici sintomi caratteristici9: 1) diminuzione della vitalità o dell’attività; 2) insonnia o ipersonnia; 3) perdita di fiducia in se stesso o senso di incapacità; 4) difficoltà a concentrarsi; 5) frequente desiderio di piangere; 6) perdita di interesse o della capacità di godimento sessuale o di altre attività piacevoli; 7) senso di disperazione; 8) incapacità di far fronte alle responsabilità della vita quotidiana; 9) pessimismo sul futuro o continui ricordi sul passato; 10) isolamento sociale; 11) riduzione della volontà di conversare.

Le manifestazioni cliniche dei disturbi distimici, benché abbiano minore intensità, si differenziano poco dalla depressione maggiore, fino al punto che, in alcuni casi, quando i sintomi del disturbo distimico si intensificano tanto da raggiungere la base della depressione maggiore, ci troviamo di fronte alla nota depressione dubbia.

Disturbi depressivi ricorrenti

Disturbi bipolari

Malattia maniaco-depressiva

Presenta una serie ciclica di momenti maniaci e depressivi, con diverse forme di sequenza e intensità. Le cosiddette di Tipo I, Tipo II e Ciclotimia10.

Nell’insieme dei sintomi di rottura caratteristici delle depressioni, nel caso dei disturbi bipolari è abituale che predomini l’apatia sulla tristezza, l’inibizione psicomotoria sull’ansia e l’ipersonnia sull’insonnia. Si osserva anche una minore incidenza dell’anoressia e della perdita di peso, una maggiore labilità emotiva e una maggiore probabilità di sviluppare sintomi psicotici nei casi gravi.

Depressione dovuta a malattia medica o indotta da sostanze

Depressioni organiche

La depressione in pazienti affetti da malattie mediche, e quella indotta da sostanze, presenta due problemi diagnostici11. Uno, qualitativo, consiste nella difficoltà di determinare quali sono i sintomi propri della depressione, e quali invece della malattia medica, dato che alcuni sintomi non sono evidenti (ad es., problemi di sonno, perdita dell’appetito, fatica, ecc.). Quello quantitativo è radicato nella difficoltà di diagnosticare se la tristezza è una conseguenza normale della malattia medica o se è già sintomo di uno stato depressivo aggiunto. È necessario analizzare il quadro clinico, compararlo con la reazione affettiva del paziente e determinare quindi il peso di ogni fattore: la malattia medica e la possibile depressione.

Tale relazione tra stati depressivi e malattia medica si presenta in quadri clinici molto diversificati. Praticamente, non c’è patologia medica che non si associ a un qualche tipo di risposta depressiva12. Tra le entità cliniche maggiormente associate alla depressione ce ne sono alcune neurologiche, endocrine, cardiovascolari, reumatologiche, infettive e oncologiche13:

Dobbiamo considerare anche i quadri depressivi indotti da sostanze. Molte sono le sostanze che possono promuovere un quadro depressivo. Quelle implicate con maggiore frequenza sono alcuni farmaci cardiovascolari (betabloccanti, reserpina) e ormonali (anticoncezionali orali e corticoidi). Anche i farmaci psicotropi come neurolettici e benzodiazepine, e gli anticolinergici. Tra le sostanze d’abuso, le più frequenti sono l’alcol, l’astinenza alla cocaina, gli oppiacei e le anfetamine.

Melanconia

Depressione melanconica maggiore

Stato depressivo grave con sintomi somatici

Per la sua trascendenza clinica – e la sua connotazione specifica di un disturbo affettivo – la melanconia è un sottotipo di depressione molto importante. La sua origine è attribuita a cause interne (depressione endogena), che predisporrebbero il soggetto alla malattia. Sono state segnalate14 le caratteristiche che differenziano la melanconia dalle altre depressioni: 1) natura costituzionale-ereditaria; 2) storia familiare di disturbo affettivo; 3) personalità premorbida adattata; 4) costellazione clinica specifica; 5) rottura biografica, che il malato vive come un taglio categorico nella sua vita; 6) tendenza alle ricorrenze; 7) presenza di anomalie biologiche; 8) risposta ai trattamenti biologici.

Queste caratteristiche specifiche, e il fatto che si possano riscontrare anche in alcune forme cliniche di depressione maggiore e di disturbo bipolare, affermano che siamo di fronte ad una categoria indipendente e singolare, con un carico maggiore di componente biologica, sia di origine genetica, sia risultante dalla biografia del paziente. Tuttavia, né la CIE 10 ne il DSM-IV-TR le danno la rilevanza che, a nostro parere, merita.

Depressione psicotica

Depressione delirante

La sua delimitazione e classificazione restano finora poco chiare15. Depressione psicotica ed endogena sono state considerate equivalenti da alcuni autori16. Tuttavia, pazienti con sintomi “endogeni” – poca reattività all’ambiente, variazione diurna dell’umore, insonnia terminale, disturbi dell’appetito e della libido – non necessariamente presentano sintomi “psicotici” – idee deliranti, allucinazioni.

Dal punto di vista clinico, si caratterizza con la presenza di idee deliranti congruenti con l’umore depressivo, ipocondriache, nichiliste, e con allucinazioni in generale, benché meno frequenti. Assieme a ciò, sono presenti anche gravi disturbi psicomotori, a causa della presenza ininterrotta, variabile e intensa – e senza cambiamenti durante il giorno – di sintomi depressivi.

Fattori determinanti del fenomeno depressivo

Quali fattori intervengono perché nasca una risposta di depressione?

La depressione è il risultato di un dialogo altamente interattivo tra la biologia, i fattori personali e psicologici, e l’ambiente. Questi tre fattori generali sono costituiti, a loro volta, da altri più specifici, che ugualmente si combinano tra di loro in forma dinamica.

Qual è il peso specifico di ognuno di questi fattori?

Fattori biologici

Le diverse modalità metodologiche negli studi genetici, tanto familiari17, con gemelli18 o per adozione19, favoriscono una base genetica nelle forme di depressione e, benché il modo concreto di trasmissione resti ancora da chiarire, si valutano diverse associazioni tra determinati geni (es., nei cromosomi 4, 5, 6, 11, 12, 16, 18q e 21).

Utilizzando una serie di strategie biochimiche e neuroendocrine si sono riscontrate anche alterazioni nei seguenti neurotrasmettitori: noradrenalina20, serotonina21, dopamina22, acetilcolina23, acido gamma aminobutirico o GABA24 e glutammato25. Appare tuttavia chiaro che queste monoamine cerebrali non possiedono un effetto diretto sulla regolazione dello stato d’animo26. Recenti ricerche sulla depressione maggiore hanno centrato le scoperte nelle vie di segnali intracellulari. Si sono riscontrate anche alterazioni endocrine e immunologiche27, che vanno considerate non come agenti causali, bensì come marcatori (indicatori) biologici dello stato di malattia depressiva. Ciò malgrado, la patofisiologia dei disturbi depressivi resta sconosciuta, però tutto sta ad indicare una interazione complessa, e superposizioni di molteplici sistemi che includono neurotrasmettitori, sistemi endocrino e immune, e vie di segnali cellulari.

Fattori personali

Le caratteristiche di personalità che predispongono ad una malattia depressiva sono state oggetto di studio e controversie. Sono state proposte almeno cinque ipotesi esplicative dell’interrelazione tra queste caratteristiche della personalità e la malattia depressiva28,29:

1. predisposizione: le caratteristiche della personalità potrebbero predisporre a episodi depressivi. Occorre segnalare la descrizione del “typus melancholicus” di Tellenbach30, proprio del paziente unipolare endogeno;

2. stato subclinico: certi aspetti della personalità (ad esempio, ciclotimia), potrebbero essere manifestazioni della malattia31,32;

3. patoplastia: le caratteristiche di personalità influiscono nel quadro clinico, nel corso della malattia o nella risposta al trattamento;

4. complicazione: le caratteristiche di personalità cambierebbero in conseguenza della depressione;

5. comorbilità: è la coesistenza di un disturbo della personalità e un episodio di malattia depressiva33, benché in genere non si specifichi se detto disturbo predisponga alla malattia o ne sia il risultato.

Possiamo dire che ognuna di esse descrive una parte dei casi di interrelazione personalità-malattia, che dipende tanto dal tipo di malattia quanto dalla biografia dell’individuo.

Esiste una serie di fattori di vulnerabilità: il neuroticismo o alta vulnerabilità alle situazioni di stress, l’instabilità emotiva, l’ipersensibilità o la dipendenza personale, le difficoltà nelle relazioni interpersonali, la maggiore tendenza all’introversione o insicurezza, e il pessimismo, sono gli aspetti della personalità maggiormente riscontrati34-37. Questi aspetti predisporrebbero alla malattia, specialmente quando sono associati a fattori sociali negativi. Ad ogni modo, possono rappresentare una vulnerabilità non specifica della personalità, comune a distinte condizioni di malattia psichica, giacché sono state osservate anche in altre entità psichiatriche38,39.

Esiste anche una serie di fattori di protezione, che rafforzano il soggetto, come i sistemi di credenze religiose e di valori, il grado di maturità psicologica che permette una risposta equilibrata da un punto di vista emotivo e razionale, la facilità di captare e assumere il senso delle esperienze proprie e altrui, i sentimenti stabili di appoggio e appartenenza propri delle relazioni personali, o l’esercizio della libertà per la realizzazione di progetti che compromettono in maniera stabile e che vincolano agli altri40.

Fattori ambientali

È stata descritta una maggiore probabilità di disturbi depressivi quando esistono fattori esterni avversi quali: storia di eventi traumatici, avvenimenti stressanti recenti, morte prematura di un familiare, educazione inadeguata da parte dei genitori, povertà, malnutrizione, malattie mediche, storia familiare o personale di episodi affettivi, insufficiente supporto sociale41. Tutti questi fattori ambientali, che fanno parte della biografia dell’individuo, si ripercuotono su di lui, creando una vulnerabilità allo stress. Allo stesso modo è stato dimostrato che la comparsa di episodi depressivi viene percepita da un aumento degli eventi stressanti42.

Lo stress è uno stato interno che risulta dalla percezione di un avvenimento come una minaccia, da una situazione di conflitto, che richiede una decisione difficile, o da un’esperienza di frustrazione. I fattori ambientali stressanti possono essere acuti e puntuali, cronici, o avvenire simultaneamente. La distimia sembra associarsi a livelli elevati di stress cronico43 e a un maggior numero di difficoltà quotidiane44, con una frequenza significativamente maggiore rispetto a pazienti colpiti da depressione maggiore ricorrente. Ma si assocerebbe anche a livelli di stress acuto simili o inferiori a quelli della depressione maggiore.

Modello interpretativo di depressione

Un problema minore:
sovraccaricamento

La differenza tra tristezza normale e tristezza patologica viene data, anzitutto, dal livello di affezione. È una questione di grado e di tempo. Nella depressione, la tristezza è patologica non solo perché sproporzionata in intensità e durata, ma anche per la diversa qualità che presenta, e perché interferisce in maniera speciale nella vita del soggetto. Malgrado ciò, a volte la patologia depressiva si diluisce in quel terreno compromesso che è la tristezza normale45. Le depressioni reattive confinano con la frangia della normalità, e a volte è difficile precisare l’adeguatezza o l’inadeguatezza della risposta affettiva.

Nell’analizzare la risposta affettiva sproporzionata, come quella nel Disturbo dell’adattamento con stato d’animo depresso, ci troviamo di fronte a una risposta patologica per quanto riguarda la funzione – e non la forma. Il patologico è radicato in una maggiore sensibilizzazione interiore nei confronti degli avvenimenti. Come quando si riceve una pacca affettuosa su una spalla ferita: ciò che provocherebbe una reazione normale o allegra, si trasforma in dolore e genera tristezza.

La personalità di ogni soggetto colma l’espressione di questa tristezza: silenziosa e paziente, passiva e dolorosa, o piena di impazienza e ribellione, di malumore, irritata, o fanaticamente ostinata. E stabilisce vie di superamento molto diverse: la semplice rassegnazione, la ricerca di consolazione in altre cose, il risentimento sminuente, la diversione e lo stordimento, l’attività professionale constante, o anche la conformità o l’affermazione religiosa.

Anche il modo di realizzare questa trasformazione è caratteristico di ogni personalità e dei suoi rispettivi mondi di valori. Alcune volte, il soggetto si abbandona a se stesso, in altre mostra una caparbia ostinazione e, più spesso, una vera compiacenza nell’assumere un atteggiamento di sofferenza.

Un salto qualitativo: distorsione

Quando si tratta della depressione maggiore, dell’episodio depressivo ricorrente, o della distimia, i sintomi clinici acquisiscono una gravità considerevole. Il sintomo centrale – la tristezza patologica – non consiste unicamente in una diminuzione dello stato d’animo (con intensità differenti), ma è accompagnato da queste manifestazioni caratteristiche – tanto psichiche quanto somatiche – che abbiamo segnalato.

La depressione maggiore può essere associata tanto ad avvenimenti vitali stressanti e importanti, quanto a circostanze della vita quotidiana46. D’altra parte, il grado di impatto degli eventi stressanti sembra essere collegato alla capacità attuale dell’individuo di affrontare detti fattori di stress47. Questa capacità poi dipende tanto dalle risorse personali di cui dispone il soggetto quanto dal supporto sociale che riceve.

La distimia di solito è associata a livelli di stress cronico, e con un maggior numero di difficoltà quotidiane. Il sintomo psicopatologico centrale è l’umore depressivo che viene descritto come una forma sproporzionata di reagire o di vivere certe situazioni personali. È stata caratterizzata da aspetti specifici, inclusa un’alta reattività alle influenze dell’ambiente48: a) assenza di sintomi vegetativi o biologici; b) numerosi fattori precipitanti; c) assenza di modello ricorrente; d) risposta imprecisa ai trattamenti biologici; e) indici elevati di neuroticismo o problemi cronici di personalità; f) assenza di un carico familiare di depressione; g) reattività alle influenze dell’ambiente. Questa reattività spiega le variazioni del quadro, tanto nella sua intensità quanto nelle sue fluttuazioni cliniche, sintomi frequenti sono anche l’irritabilità-ostilità e la sensibilità alla relazione interpersonale.

Menzione speciale merita l’interpretazione delle depressioni organiche, dovute a malattia medica o indotte da sostanze. Nell’analizzare le caratteristiche del quadro clinico e il modo in cui il paziente reagisce a questa malattia medica, sorgono tre modalità di comportamento. Due di esse seguono il meccanismo tipico depressivo. In una, è presente una reazione acuta nei confronti della malattia somatica (afflizione normale). Nell’altra, un quadro reattivo cronico di depressione che segue ad una malattia e a un processo terapeutico di lunga durata (disturbo dell’adattamento con stato d’animo depresso).

Nel terzo caso, la malattia organica o la sostanza ingerita è la causa diretta dell’affezione psichiatrica, attraverso un meccanismo biologico. Qui si tratta specificamente di un disturbo dello stato d’animo per malattia medica o indotta da sostanze. Questo fenomeno mostra, con particolare chiarezza, che gli stati depressivi possiedono una componente biologica importante. Che non possono essere interpretati solo con meri atteggiamenti adottati volontariamente, ma che manifestano alterazioni oggettive e profonde del corpo umano. Gli stessi sintomi appaiono per ingestione di una sostanza, per l’attacco continuo o brutale del malessere psichico, o per lo sviluppo spontaneo di una deficienza congenita.

Una caduta nell’abisso:

rottura interiore

Infine, tutto ciò che riguarda la depressione maggiore melancolica, la depressione delirante e il disturbo bipolare racchiude un significato tanto distinto che presuppone, a nostro modo di vedere, non solo un incremento quantitativo del quadro depressivo, bensì un vero salto qualitativo. Tale fatto clinico manifesta una rottura interiore, con alcuni sintomi nettamente differenti rispetto agli altri disturbi depressivi.

La caratteristica essenziale di un Episodio melanconico è la perdita di interesse o del piacere in tutte o quasi tutte le attività, o una mancanza di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli. Sono state suggerite49 quattro caratteristiche fondamentali della melanconia: 1) modello distinto di segni e sintomi; 2) importanza dei fattori genetici e biologici; 3) associazione con anomalie biologiche, specialmente dell’asse ipotalamo ipofisi adrenale; 4) risposta selettiva a trattamenti biologici. Lo stato depressivo dei soggetti non migliora, neanche temporaneamente, quando avviene qualcosa di bello.

È presente, inoltre, una serie di sintomi caratteristici. La qualità della tristezza specifica è notoriamente differente da altri stati d’animo tristi come, ad esempio, quello che si sperimenta dopo la morte di un essere amato o quello proprio di un episodio depressivo non melanconico.

È una tristezza che sembra scaturire dalle viscere stesse della persona, e che si ripercuote anche sul nucleo radicale della percezione sensibile di sé. Un’assenza assoluta di senso (percezione) del proprio valore e, pertanto, del senso della vita che tuttavia deve essere vissuta. E questa esperienza sensibile, a volte assolutamente avvolgente, può essere compatibile con un convincimento intellettuale della sua falsità o con una sicurezza piena dell’amore di Dio, perché non è, in sé, un’esperienza che si sviluppa al livello intellettuale, né a quello religioso, bensì a quello affettivo-organico, e nell’ambito della percezione sensibile di sé. Un dolore affettivo che può saturare la capacità di reggere del soggetto, come fa un dolore fisico, che induce allo svenimento.

La tristezza ha provocato la rottura dei meccanismi di espressione e di percezione sensibile dell’ego. La coscienza intellettuale di questa rottura e la sensazione di una mancanza totale di valore e senso, di inutilità, fa sì che si formi un ciclo di rialimentazione tra la tristezza, il dolore e l’autoconcetto, che – come il ronzio di un microfono se non si interrompe – ha una sequenza che può portare alle soglie del baratro.

In questa figura, la depressione di solito è peggiore la mattina, con risveglio precoce ed accompagnata da rallentamento o agitazione psicomotori. È presente un’anoressia significativa o una perdita di peso e un senso di colpa eccessivo o inappropriato.

D’altra parte, negli ultimi 40 anni, si è arrivati a rendersi conto che queste forme di maggiore intensità di depressione sono colpite da una complessa interazione di aspetti neurobiologici: genetici, endocrini, immunologici, sistemi di neurotrasmissione, e reti o circuiti cerebrali. Il che rafforza la tesi della presenza di una componente biologica importante, sia genetica sia biografica.

In conclusione

I fattori che incidono sulla genesi della malattia depressiva fanno parte di un sistema interattivo, che modula la risposta alle sofferenze che generano tristezza. Tale sistema interattivo include una valutazione, un discernimento interno personale, che dà un significato a quanto percepito, e stabilisce una varietà di espressioni che acquistano significati clinici molto diversi. Nell’afflizione normale, benché ci sia un’affezione, questa non rompe il senso armonico della persona, e per questo si produce una risposta adattata al soggetto e a chi lo circonda. Nel disturbo dell’adattamento l’affezione è sproporzionata. Nella depressione maggiore e nella distimia l’affezione delle strutture è non solo intensa, bensì travisante. Nel caso della melanconia, del disturbo bipolare e della depressione psicotica la risposta è frammentata, con un’ampia spaccatura rispetto alle altre forme di depressione, in quanto manifesta una rottura interiore, che suppone un salto quantitativo e qualitativo.

Riteniamo che il principio armonico e di controllo globale al quale ogni persona tende si stravolge in tre fasi, che possiamo denominare sovraccaricamento, distorsione e rottura. E non sembra che si debba impostare una disgiuntiva tra incremento quantitativo e salto qualitativo. Il dilemma non è in questo senso. In tutti gli ambiti, da quello inorganico fino a quello vivente, sono molti i casi in cui un incremento quantitativo dello stress si traduce in un cambiamento qualitativo, di forma, e di funzione.

Ad esempio, una barra di metallo, sottoposta alla pressione di una forza laterale, primo si flette ma mantiene la sua flessibilità e recupera la forma precedente. Se aumentiamo la forza, si arriva al suo “limite di snervamento” un numero esatto per ogni caso , il metallo perde la capacità di recuperare la forma, la flessibilità, e resta stabilmente deformato. Un aumento quantitativo ha provocato un cambiamento qualitativo. Se si continua ad accrescere la forza, si giunge al “limite di rottura” – altro numero esatto – e il metallo si rompe. Un altro cambiamento qualitativo che risponde a un cambiamento quantitativo. E la cosiddetta “fatica dei materiali” fa sì che un metallo che è stato sottoposto a piccoli ma continui sforzi, si spezzi all’improvviso, senza preavviso, in occasione di uno sforzo non particolarmente grande.

La stessa cosa avviene con l’essere umano. Un tendine e un muscolo lavorano e recuperano la forma. A partire da un livello di sforzo, si sovraccaricano; con più sforzo, si distendono; e alla fine, si rompono. Il dolore corrispondente non solo è maggiore, ma è differente, ed è un sintomo di cambiamenti qualitativi interni, con distorsioni di forma e di funzione.

Tali esempi ci possono illustrare alcune delle relazioni e delle differenze tra i diversi tipi e livelli di depressione. Anche qui, perché il fattore centrale che genera la depressione è l’angoscia, primo della capacità di risposta emotiva, poi della capacità di reagire in maniera equilibrata (flessibilità o rottura) e, per ultimo, della capacità di agire (vivere). La mente umana è unità di spirito-corpo. E, nella misura in cui è anche corpo, anche la più forte di esse, di fronte all’attacco continuo o brutale del dolore, può arrivare al limite. Prima prova un semplice sovraccaricamento, poi però passa dall’essere flessibile a deformarsi, si distorce e finisce per rompersi.

Quattro punti possono riassumere quanto detto:

1) la tristezza normale è una risposta affettiva costituita da sentimenti della vita quotidiana, poco o molto intensi, ma scarsamente duraturi, che appare di fronte a situazioni di stress, frustrazione e perdite. Si deve considerare come esperienza depressiva normale;

2) la depressione, come stato patologico, è un fenomeno in cui si perde la voglia di vivere, la capacità di agire e la speranza di recuperare il benessere, si accompagna con manifestazioni somatiche e psichiche, e produce nella persona diversi gradi di incapacità;

3) il processo di gestazione dell’esperienza depressiva patologica è altamente dinamico nel tempo, con vulnerabilità che risultano dalla combinazione della biologia, di fattori personali e socio-ambientali, e che si accentuano o attenuano nel corso della biografia personale e delle esperienze di sé e di chi li circonda;

4) nella misura in cui è una esperienza strettamente personale, l’esperienza della malattia depressiva, come quella della tristezza normale, devono essere considerate uniche per ogni persona e il suo significato personale deve essere stimato su un piano esistenziale.

Prof. Salvador Cervera-Enguix
Cattedratico di Psichiatria
Dip. di Psichiatria e Psicologia Medica
Clinica Universitaria
Facoltà di Medicina, Università di Navarra
Pamplona, Spagna