La situazione attuale della depressione
nel mondo contemporaneo

2. Depressione: realtà e prospettive

La depressione e il suo peso

I casi di depressione sono stati riconosciuti come un problema sanitario dagli albori della medicina. I tormenti del Re Saul, riferiti nel Libro di Samuele, sarebbero oggi chiaramente diagnosticati come un caso tipico di depressione. Fu probabilmente Ippocrate nel IV secolo a.C. che per primo fece una descrizione clinica della depressione come malinconia, in linea con la teoria dei quattro stati d’animo allora prevalente.

Oggigiorno, la depressione è un disordine mentale comune che influenza circa 150 milioni di persone in tutto il mondo, d’ogni sesso, età e ambiente. Questo rappresenta l’1%-10% (dipende dalla metodologia dello studio) della popolazione generale: le donne (specialmente giovani madri), persone con una storia di depressione personale o familiare, coloro che soffrono di malattie croniche diverse (ipertensione, diabete, reumatismo, ecc.), coloro che sono poveri, socialmente isolati o stanno provando nella loro vita forti stress, sono particolarmente ad alto rischio di depressione.

Il rischio della depressione aumenta con l’età e tende ad essere associata anche con altri problemi di salute mentale (particolarmente l’alcoolismo) e diversi problemi di salute psichica cronici (per esempio, l’ipertensione, il diabete, malattie cardiache, malattia di Parkinson, tubercolosi e HIV/AIDS). Questa condizione è chiamata stato patologico e la sua appropriata gestione rappresenta una delle maggiori sfide dell’attuale Sanità pubblica.

I criteri diagnostici per la depressione includono sintomi quali il cattivo umore o la tristezza, la mancanza di interesse o di piacere, il sonno disturbato, la poca concentrazione, la poca stima di sé o i sensi di colpa, mancanza di appetito, mancanza di energia, diminuzione dell’interesse sessuale, agitazione fisica o debolezza, pensieri o atti di suicidio. Le persone con una maggiore depressione sperimentano 5 o più di questi sintomi e quasi ogni giorni per 2 settimane o più.

Nei casi peggiori, la depressione può condurre al suicidio, una tragica fatalità associata con la perdita di quasi 1 milione di vite all’anno, Una depressione non curata può scemare dopo qualche settimana o mese, ma la depressione è un problema ricorrente o cronico per più del 50% di coloro che ne sono colpiti.

È anche associata con perdite sostanziose nella funzionalità e nella produttività quotidiana e contribuisce grandemente a ridurre la qualità della vita. È attualmente la causa principale di invalidità e la quarta causa maggiore del peso mondiale di malattia (GBD). Se noi guardiamo ai gruppi specifici, è la causa principale di infermità per donne tra i 15 e i 44 anni sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, ed è la seconda causa principale di infermità per uomini in questo gruppo di età. Si prevede che la depressione sarà la causa principale di malattia nel mondo per l’anno 2020, rappresentando il 7,1% dell’onere totale di malattia.

La depressione e le prime cure sanitarie

Approssimativamente il 5%-15% (ancora una volta dipendente dai fattori metodologici) dei pazienti visitati per le prime cure sanitarie è depresso. Tuttavia, solo approssimativamente il 50% dei pazienti depressi è riconosciuto nell’ambiente del pronto soccorso e meno del 25% riceve efficaci trattamenti come medicinali antidepressivi o psicoterapia appropriata (in alcuni casi meno del 5%).

Ci sono parecchi interventi efficaci per malattie depressive sia farmacologici che psicologici. Nonostante la possibilità che questi possano essere distribuiti da personale non medico, c’è una grande differenza tra la loro accessibilità e l’assai diffusa attuazione.

I medicinali antidepressivi e brevi forme strutturate di psicoterapia sono efficaci in 60-80% dei pazienti con depressione; sia i medicinali antidepressivi che la psicoterapia possono essere praticati come cure di pronto intervento dal personale del pronto soccorso.

Sfortunatamente, gli antidepressivi sono spesso usati non in dosi sufficienti o per un periodo di tempo sufficiente. Molti pazienti depressi sfortunatamente ricevono medicinali sedativi che non sono efficaci per la depressione e possono causare pericolosi effetti collaterali o dipendenza dalla droga, anche se i medicinali antidepressivi non creano dipendenza.

Nei migliori casi (per esempio nei paesi sviluppati con i migliori sistemi sanitari), si è stimato che non più del 35% delle persone che soffrono di malattie depressive ricevono trattamenti. In altri paesi come il Sub-Sahara, l’Africa e la Cina, il tasso delle cure per la depressione è inferiore al 5%.

Se non è così difficile diagnosticare la depressione, se esiste più di una modalità di cure efficaci, perché così tante persone che soffrono di depressione non sono curate appropriatamente? Perché un così grande divario nel trattamento?

Il divario di trattamento nella depressione

Una serie di fattori e di elementi cospirano per questo stato di cose. Primo, una mancanza di consapevolezza sia nella popolazione che nel personale addetto alle cure sanitarie di pronto intervento nei primi sintomi di depressione e nei mezzi disponibili a combatterli. Secondo, la stigmatizzazione e la discriminazione che ancora in alcuni luoghi è connessa ai disordini mentali in generale – inclusi gli stati depressivi – che limita (a) il grado al quale i pazienti si presentano per le cure, (b) il grado al quale i dottori e i lavoratori sanitari sono stati addestrati adeguatamente come anche la loro propensione ad intervenire, e (c) la prontezza di prendere decisioni per trovare dei programmi inerenti alla depressione. Terzo, la poca o limitata applicazione degli interventi di salute mentale con costi effettivi dovuta: all’inadeguato curriculum universitario della scuola medica, alla mancanza di una linea di condotta nazionale, per l’assistenza, alla carenza di una politica qualificata e di professionisti sanitari, ristretta disponibilità di farmaci psicotropi essenziali (inclusi i moderni antidepressivi particolarmente nei più bassi livelli del sistema sanitario). Quarto, una mancanza di attrezzature e di gestione delle cure per una metodica assistenza di coloro che hanno avuto un episodio riconosciuto di depressione.

In breve, le barriere alle cure efficaci per le persone affette da depressione includono la stigmatizzazione sociale associata ai disordini mentali inclusa la depressione, la mancanza di risorse e la mancanza di personale addestrato.

Superare il problema

Tradizionalmente, le iniziative prese dai diversi organismi (università, organizzazioni professionali, dipartimenti di salute mentale, ecc.) per superare questa situazione si sono concentrate (a) nella produzione e diffusione di risorse per migliorare le cure per la depressione, obiettivo più frequente per i professionisti della assistenza di salute mentale come anche i gruppi di lavoro per migliorare la loro capacità di identificare e trattare la depressione; (b) interventi per accrescere la consapevolezza sulla depressione e ridurre la stigmatizzazione associata alla depressione. Più recentemente, dei progetti sui programmi di miglioramento del trattamento della depressione sono stati esaminati e in qualche luogo hanno mostrato risultati positivi.

Tuttavia, in considerazione della dimensione del problema, e della natura degli effettivi interventi esistenti, si è sentito il bisogno di adottare altri approcci, principalmente centrati sulla strategia della prima assistenza sanitaria. Programmi basati sulle prime cure per la depressione hanno mostrato di migliorare la qualità della cura, soddisfazione del trattamento, esiti di salute, funzionamento, produttività economica, e abbondanza di attrezzature ad un costo ragionevole.

A questo riguardo, dovrebbero attuarsi le attività seguenti:

– il miglioramento delle capacità dei paesi per creare piani di azione per il perfezionamento del trattamento della depressione e provvedere a un efficace gestione della depressione nelle cure primarie nel quadro della strategia delle Prime Cure Sanitarie;

– attività educative rivolte ai pazienti, ai membri della famiglia, agli assistenti sanitari sulle linee di condotta della depressione e del suo trattamento;

– addestramento del personale per le prime cure sanitarie nelle diagnosi precoci e nella gestione della depressione.

Innovazioni recenti

In relazione all’ultimo punto, alcune recenti e innovative iniziative meritano la nostra attenzione e una ulteriore riflessione.

Recentemente, un programma di addestramento sulla scoperta e sul trattamento della depressione è stato esaminato dal PAHO/WHO. In esso, le infermiere che lavorano nelle cliniche per le prime cure sanitarie erano randomizzate in due gruppi, uno dei quali fu esposto al programma di addestramento e l’altro no (gruppo di controllo).

L’addestramento includeva esiti diagnostici, opzioni di trattamento ed effetti collaterali del trattamento. Le infermiere che si sottoposero al programma di addestramento mostrarono statisticamente un miglioramento significativo nella conoscenza e nella scoperta della depressione; inoltre esse incrementarono la loro notificazione e informazione ai medici di pazienti con depressione. Nessun cambiamento fu notato nel gruppo di controllo.

 Si sta svolgendo anche un programma sperimentale che esplora il potenziale dei parrucchieri ad identificare la depressione tra i loro clienti e riferirlo ai servizi sanitari. Questo è lontano dall’approccio medico tradizionale, ma si adatta molto bene alla strategia delle prime cure sanitarie, nell’uso delle risorse della comunità per superare i problemi sanitari. Speriamo di poter riferire sul seguito di questo progetto al più presto.

Il ruolo dei leader spirituali

E qui viene un’altra idea innovativa; l’integrazione dei direttori spirituali nel processo che mira a ridurre il gap tra la depressione curata e quella non curata.

La vera natura dell’azione pastorale porta i direttori spirituali a contatto con la gente che soffre in modi diversi e abbiamo ragione di credere che per molti di loro la depressione è un componente importante della loro sofferenza. Senza negare la dimensione spirituale della sofferenza, ci sarebbe spazio per la considerazione della depressione come un’altra dimensione di quella sofferenza. In tali casi, indirizzare la persona alle strutture per le cure sanitarie sarebbe molto appropriato, questo potrebbe essere facilitato da contatti precedenti tra i direttori spirituali e i sanitari.

Conclusione

Le persone depresse sono centinaia di milioni (il problema), esistono trattamenti con costi effettivi (tecnologia), esistono anche strutture e personale per la cura delle persone con depressione (infrastrutture). Non vi è ragione perché qualcuno che soffre di depressione – indipendentemente dall’età, dal sesso, dalla classe sociale o dal luogo di residenza – non debba ricevere una cura appropriata. Non c’è ragione perché non si possa mobilitare la tecnologia e l’infrastruttura corrente per aiutare quelle persone.

È stato valutato che l’Onere Mondiale della Malattia attribuibile alla depressione potrebbe essere ridotto più del 50% se tutti gli individui affetti da depressione fossero curati con metodi attualmente disponibili. Migliorare le cure ridurrà la disabilità e i costi delle cure sanitarie e migliorerà anche la produttività sociale ed economica.

La sfida è davanti a noi per trovare soluzioni intelligenti con gli elementi disponibili e per identificarne dei nuovi. Non vi è alcuna giustificazione a rimanere inattivi o, peggio, a ripetere gli errori e gli sbagli del passato.

Dott. B. SARACENO
Direttore, Dipartimento di Salute Mentale
e Dipendenza dalle Sostanze
Organizzazione Mondiale di Salute
Ginevra, Svizzera