La situazione attuale della depressione
nel mondo contemporaneo

6. Modello biologico e modello psicologico della depressione

“Entrate in un giardino di piante, d’erbe, di fiori, sia per quanto volete, ridente, sia nella più mite stagione dell’anno, voi non potete volgere lo sguardo in nessuna parte che voi non vi troviate del patimento, tutta quella famiglia di vegetali è in uno stato di sofferenza, regna la sofferenza.

Là quella rosa è offesa dal sole, che le ha dato la vita: là quel giglio è succhiato da un’ape nelle sue parti più sensibili, più vitali, qua un ramicello è rotto dal vento e dal suo proprio peso, il giardiniere va saggiamente tagliando membra sensibili di piante, con le unghie e con il ferro”.

In ciò che ad una visione superficiale appare come piena espressione di vitalità, nella moltitudine di colori, suoni e profumi presenti in un giardino, ad una più attenta osservazione il Leopardi (nello Zibaldone 1826) scorge, intrinsecamente legata, una condizione di sofferenza.

La vita evolutiva è infatti un insieme di relazioni, di coevoluzioni, di reti infinite di interazioni macro e microscopiche, di interazioni tra essere viventi, tra specie biologiche ed ecosistemi.

In questo contesto si inserisce la depressione che è un indebolimento del tono neuropsichico che coinvolge l’affettività e la porta psicosomatica dell’uomo.

Quando si parla di affettività, ci si riferisce a sentimenti emozione e umore.

I sentimenti sono cariche affettive che vengono vissute dall’io, e le loro polarità tipiche si muovono fra la sfera del piacere e quella del dolore. Volendo comprendere però le origini, le relazioni e il significato del vissuto affettivo, che accompagna la storia di ogni uomo, per coglierne l’influenza nel determinare e condizionare umori, sentimenti ed emozioni, nei loro aspetti esistenziali più significativi, diviene interessante accennare ad alcune indicazioni in chiave evoluzionistica.

In tale ottica possiamo affermare che i legami affettivi sono il risultato evolutivo di ciò che si è disgiunto filogeneticamente con la dissociazione della motricità dal primitivo istinto.

Il controllo della motricità, cioè dei comportamenti con l’evoluzione culturale di natura neocorticale, non è più istintuale, ma passa sotto il controllo della parte cosciente (l’Io) nell’uomo.

I legami affettivi, in tale ottica, dissociatisi e differenziatisi dagli istinti nel corso dell’evoluzione, permeati dalla cultura e civilizzazione, mantengono un’influenza sull’evoluzione e sviluppo della cultura, conservando quei valori adattativi originali, garanti della continuità dell’originario equilibrio ecologico in evoluzione, tendente alla piena realizzazione dell’uomo in ogni cultura.

Le funzioni codificate geneticamente predispongono la realizzazione di una progressiva integrazione culturale e ambientale di tipo affettivo.

Si seleziona ed evolve, infatti, nel corso dell’evoluzione, un sistema biochimico, plastico alle diverse culture, che predispone l’uomo a condizioni di attaccamento di natura affettiva, a situazione e a persone.

Tale sistema biochimico risponde con sintesi di sostanze endogene (responsabili di situazioni di dipendenza e astinenza di natura affettiva) a tutte quelle variabili condizioni ambientali e culturali, indispensabili per la sopravvivenza dell’individuo, e per la continuazione ed evoluzione della specie attraverso la conservazione del primitivo equilibrio ecologico.

L’uomo diviene, attraverso tali meccanismi, biologicamente predisposto a vivere i legami affettivi più significativi della sua esistenza.

Riprendendo il discorso sulla depressione, questa è una emozione e stato d’animo universale che appartiene al quotidiano della vita dell’individuo. Nella pratica clinica, sebbene rappresenti un elemento ben definibile da un punto di vista fenomenologico e psicopatologico, non sempre vi è una chiara e netta delineazione tra il rispettivo ambito fisiologico e patologico. Per tale motivo, elementi che rappresentano la modulazione affettiva ed emotiva della sinfonia della vita possono essere confusi con i sintomi di una rottura della sintonia ideo-affettiva patognomonimi di un disturbo psichico. Inoltre lo stigma della definizione psichiatrica della depressione clinica contribuisce a rendere complesso e ambiguo l’ambito interpretativo dei sentimenti connessi e la corretta valutazione dei relativi interventi.

Dal momento che l’universalità di queste emozioni nel normale corso della vita in reazione ad eventi stressanti e vissuti di perdita si amplia fino a raggiungere vere e proprie situazioni cliniche che possono giungere ad un’osservazione medica, risulta assolutamente necessario possedere strumenti clinici e conoscenze approfondite sulla definizione e delimitazione dei problemi emotivo-affettivi della popolazione generale per effettuare scelte cliniche e terapeutiche adeguate.

La depressione clinica è una tristezza morbosa che può manifestarsi con diversi gradi di severità dal lieve disagio alla complessa distruzione dell’individuo. Negli ultimi decenni sono stati prodotti numerosi lavori scientifici che hanno migliorato la comprensione delle cause e della patogenesi della depressione. Sono implicati infatti una varietà di fattori psicologici, interpersonali e biologici, cui i clinici hanno associato un’altrettanto varia abbondanza di interventi terapeutici innovativi.

Ma il consueto vizio della psichiatria di separare le fonti di conoscenza piuttosto che integrarle porta tutt’oggi a considerare opposti i modelli interpretativi biologici e psicologici.

Secondo il primo modello, quello oggetto di studio delle neuroscienze, la depressione è un fenotipo complesso ed eterogeneo nella sua espressione biologica e nella sua eziologia. Studi genetici hanno contribuito a chiarire alcuni aspetti di questa eterogeneità, ma si è ben lontani dallo stabilire le relative fondamenta molecolari, sebbene un certo grado di variabilità genetica nei geni del sistema serotoninergico sembrano contribuire al rischio di manifestare la depressione o alcuni dei suoi aspetti clinici. Il rischio di un episodio depressivo maggiore aumenta in relazione al numero di geni condivisi con un familiare affetto ma, in termini genetici e dato il grado di rischio trovato, è rilevabile anche una certa sovrapposizione con i disturbi bipolari e la schizofrenia. Questi dati biologici portano a riflettere sul significato del rischio genetico rilevato nella famiglie e della relativa specificità. È probabile che gli studi di genetica debbano abbandonare la definizione categoriale di fenotipo e iniziare ad utilizzare le dimensioni psicopatologiche per delimitare sottogruppi presenti nelle psicosi funzionali.

Il progresso nel campo delle biotecnologie ha portato a rimettere in discussione la semplicistica ed erronea convinzione che un singolo sistema di neurotrasmissione possa essere alterato nella depressione e che sia possibile sono un determinato trattamento. La biologia molecolare e la genetica hanno suggerito altre possibili alterazioni chimiche del cervello, oltre la semplice partecipazione del sistema di neuro-modulazione monoaminergico, che rappresenta l’ipotesi più classica.

Sebbene gli antidepressivi siano utilizzati in clinica da oltre 50 anni, nessun consenso è stato raggiunto sui precisi meccanismi d’azione molecolari.

I protocolli terapeutici del trattamento della depressione hanno subito negli ultimi due decenni una notevole evoluzione, con l’affermazione della farmacoterapia quale intervento metodologicamente più corretto sul piano clinico.

L’attuale disponibilità di un rilevante numero di molecole attive nella sintomatologia depressiva coesiste con un raffinamento della nosografia e della diagnostica dei disturbi dello spettro depressivo che vengono singolarmente attribuiti alla disfunzione prevalente di un sistema neurotrasmettitoriale.

Volendo identificare un comune denominatore nella grande varietà di principi attivi oggi a nostra disposizione, si potrebbe considerare che ciascuno di essi, indipendentemente dalla categoria di appartenenza, è in grado di aumentare la disponibilità cerebrale di amine biologiche: noradrenalina, serotonina e dopamina.

La prima differenziazione va fatta tra le molecole di vecchia e nuova generazione. L’azione recettoriale degli antidepressivi triciclici (TCA) e degli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) è risultata essere scarsamente selettiva. Negli ultimi decenni, grazie alle nuove metodiche di indagine (tecniche di binding, valutazione dell’attività dell’AMP ciclico) sono state evidenziate ad esempio per i TCA numerose interazioni recettoriali: recettori a1 e a2 adrenergici, b1 adrenergici, 5HT2 e 5HT1A serotoninergici, recettori muscarinici, D2 dopaminergici e H1 e H2 istaminergici.

Il meccanismo di blocco sui numerosi sistemi recettoriali, però, rende ragione dei frequenti effetti collaterali associati all’uso dei TCA antidepressivi triciclici.

Questa pluralità di azione farmacorecettoriale, pur essendo supportata in ambito clinico da numerosi successi terapeutici e pur garantendo effetti antidepressivi, disinibenti o sedativi, a seconda della molecola utilizzata, troppo spesso costituisce anche il lato debole di tale approccio terapeutico.

Noradrenalina e serotonina sono certamente coinvolte nei meccanismi della depressione. Le evidenze scientifiche suggeriscono che gli antidepressivi a doppia azione, che incidono sui due sistemi monoaminergici, possono avere una grande efficacia ed una più breve latenza d’azione che i farmaci che agiscono su un singolo sistema monoaminergico.

Esistono inoltre evidenze a favore di una relazione tra depressione ed effetti terapeutici degli antidepressivi classici, fondati sull’intervento di diversi sistemi biologici. Ad esempio il sistema peptidico che coinvolge il CRH (ormone del rilascio del corticotropina), il cortisolo e lo stato funzionale dei relativi recettori; o i sistemi di trasmissione del segnale intracellulare con il cAMP sui fattori di trascrizione come il CREB e le neurotropine; o ancora il sistema immunitario e le citosine; oppure la trasmissione glutamatergica; oppure il sistema neuropeptidico della sostanza P, gli steroidi neuroattivi e la nevroglia.

Ho sottolineato questi esempi tecnici per rilevare come l’aspetto biologico sia in correlazione con la sintomatologia e la terapia. Sono ipotesi biochimiche nuove e varie sulla depressione e la possibilità di percorrere nuove vie terapeutiche. Di fatto non è possibile affermare che si conoscano le esatte cause o i precisi processi che determinano la depressione o che portano ai miglioramenti attualmente attribuibili alle terapie farmacologiche disponibili. D’altronde, ci si attende dalle biotecnologie un grande aiuto nel miglioramento della comprensione delle relazioni tra il sistema nervoso, il sistema endocrino e quello immunitario, con le relative cascate intracellulari e gli esiti finali dell’espressione genetica e delle funzioni proteiche nella depressione. Questo permetterà farmaci più efficaci, più selettivi e rapidi nell’azione, ed in futuro con l’aiuto della psicogenomica, anche a rendere possibile la preparazione su misura di medicine diverse per i diversi pazienti.

I genetisti hanno infatti predetto che l’avanzamento della loro disciplina rivoluzionerà la comprensione delle malattie umane e dei comportamenti morbosi e terapeutici.

La farmacogenomica è ad esempio uno strumento potente utilizzabile per identificare geni correlati agli antidepressivi o correlati ad altre manipolazioni terapeutiche efficaci.

Sono stati identificati preventivamente centinaia di frammenti di cDNA come geni correlati agli antidepressivi (ADRGs). Alcuni di questi “geni candidati” possono codificare molecole funzionali comuni indotte dal trattamento in cronico con antidepressivi. Definire i ruoli delle diverse molecole nella plasticità neurale indotta dal farmaco è vicino a trasformare il corso della ricerca sulle basi biologiche degli antidepressivi. Tali dettagliate conoscenze avranno effetti profondi sulla diagnosi, la prevenzione ed il trattamento della depressione. Ci si può aspettare che i nuovi approcci biologici oltre “l’ipotesi monoaminergica” possano spostare in futuro i paradigmi della ricerca sugli antidepressivi.

Gli accenni futuribili e tecnologici delle valutazioni dei modelli biologici si contrappongono all’umanismo dei modelli psicologici, un umanismo che sconfina a tratti nella pura filosofia. E come appartengono alla storia della psichiatria molte delle interpretazioni biologiche e biochimiche degli ultimi decenni, così appartengono alla letteratura classica psicodinamica il modello della “oralità” e dell’aggressività introiettata di Abraham, o quello della perdita oggettuale di Freud, o ancora quello della posizione depressiva della Klein. Sempre alla storia appartiene la triade cognitiva di Beck o la teoria dell’attaccamento di Bowlby, anche se queste ultime interpretazioni hanno permesso di gettare un ponte tra la riva psicologica e quella biologica attraverso la biologia evoluzionistica, come abbiamo accennato all’inizio della trattazione.

Secondo questo approccio gli esseri umani ad ogni stadio del loro sviluppo rappresentano dei “compromessi” nel loro continuo adattamento ai cambiamenti dell’ambiente. Utilizzando una prospettiva neo-darwiniana, la psichiatria evoluzionistica suggerisce che mentre la selezione naturale non delinea la malattia per sé, essa delinea i tratti umani e quindi la vulnerabilità alla malattia.

Il concetto di “vulnerabilità” è senza dubbio uno degli organizzatori forti delle attuali conoscenze psicologiche e psichiatriche, sia in virtù della visione sintetica che propone al riguardo della multifattorialità della genesi del disagio psichico e della malattia mentale, sia per la sua accentuata inclinazione clinica e pragmatica. In questo senso, il concetto di vulnerabilità va inteso nell’accezione euristica del termine piuttosto che in quella decrittivo-naturalistica (di “predisposto a”). In effetti, l’individuo risulta vulnerabile in quanto sottoposto alle variabili biologiche e psicosociali in interazione con i fattori personologici, che siano essi biologicamente predisposti e modificati dall’impatto dell’ambiente sull’espressività genetica.

In accordo con questa ipotesi, la depressione è un’emozione umana che può rappresentare una risposta positiva di sopravvivenza e, per tale motivo, non sempre patologica. Di fatto la depressione determinerebbe una ridotta disponibilità relativa o assoluta di energia vitale, in un dato momento nel quale la quantità di richieste ambientali diventi esagerata rispetto alla capacità dell’individuo. La percezione di riduzione dell’energia porta, fisiologicamente, ad un riadattamento delle aspettative nei confronti dell’ambiente, con conseguente riduzione della pressione relativa proveniente dall’ambiente.

La variabilità dei diversi fattori implicati nella genesi della depressione clinica può quindi pesare in termini di maggiore vulnerabilità (fattore bio-psicologico in reciproca interazione) e le richieste ambientali (fattore psico-sociale in reciproca interazione). È in questa ottica di interazione che prende valore anche l’origine sociale della depressione, nata come ipotesi univoca nei primi anni ’70. Questa ipotesi enfatizza l’importanza di tener conto del contesto e del significato di fattori causali tanto prossimali, quanto fattori risalenti all’intera storia di vita. L’elemento storico individuale e sociale apporta elementi di conoscenza nella prospettiva comparativa ed evolutiva, enfatizzando una natura umana individuale biologica e psicologica, ed una natura umana comune di tipo sociale che introduce la completa varietà dei setting culturali. Questa è una seria prospettiva bio-psico-sociale.

In particolare l’ottica della psichiatria sociale si propone quindi, ancora oggi, di cogliere la dinamica del campo globale all’interno del quale un dato fenomeno psicopatologico nasce ed assume rilievo con tutte le sue determinati biologiche e/o psicologiche. L’impatto individuale di una patologia mentale si può misurare sulla base della scelta di sintomi-sentinella che condizionino in misura maggiore o minore il funzionamento psichico dell’individuo. Ma misurare un fenomeno umano, comportamentale, emozionale, cognitivo, senza tener conto della determinante collettiva, equivale a rendere astratto un elemento concreto della difficoltà di vivere del malato. Significherebbe giustificare il ritiro del depresso dall’ambito dell’interazione sociale in nome dell’ottenimento del minimo danno individuale possibile.

Inoltre l’impatto collettivo di un corretto approccio psicosociale di tutela della salute mentale, pur non essendo misurabile, è tale, ove si verifichi, da rendere indiscutibile la valutazione dell’esito.

In questo senso, è fondamentale svolgere il ruolo di promozione di un’ottica complementare nelle discipline psichiatriche attraverso un’attenzione focalizzata al mondo delle attitudini, dei valori, delle convinzioni che soggiacciono all’essere dell’individuo nel proprio mondo di relazione con l’ambiente. Un approccio umanistico e dinamico ai fenomeni misurabili, applicato all’oggetto di studio “uomo” nella sua globalità.

Questo non significa volersi sottrarre al giudizio di efficacia dei propri interventi, tutt’altro. Lo sviluppo dell’integrazione tra cultura, società, salute mentale, disagio mentale e malattia deve essere svolto (dalla psichiatria sociale) in campo clinico al fine di produrre una sintesi tra cultura e psicobiologia, con la promozione di un vero approccio ecologico all’uomo ed alla sua salute.

E proprio in campo clinico, l’attenzione al sociale deve affiancarsi alla psichiatria biologica nella valutazione delle dinamiche di vissuto collettivo tanto delle manifestazioni biologiche della malattia mentale, che degli stessi trattamenti. Non è sufficiente limitarci a considerare il puro meccanismo biochimico di un farmaco e la sua azione sintomatica, misurandone anche gli effetti, tralasciando l’impatto sull’individuo del giudizio collettivo, dell’essere affetti da un disturbo mentale o dall’assunzione di un psicofarmaco.

Una fondamentale vittoria sul piano della considerazione globale del vissuto del malato è l’introduzione, in quasi tutti i lavori clinici sperimentali degli ultimi tempi, di parametri di valutazione della qualità della vita. Elemento certamente soggettivo, ma nell’era della necessità di oggettivare tutto, dare una misura della soddisfazione di vita dell’individuo e farne un indicatore di esito, sembra comunque una grande conquista. Sempre in attesa delle conquiste del futuro delle neuroscienze.

Prof. Adolfo Petiziol
Presidente Società Europea
di Psichiatria Sociale