La situazione attuale della depressione
nel mondo contemporaneo

8. La depressione dipende unicamente dall’intervento medico?

Introduzione

La scienza non è la realtà e benché aiuti a conoscere la realtà, contribuisce anche in altre circostanze a mascherarla e perfino ne altera la natura. La scienza contemporanea si serve di “modelli”, di analogie prefabbricate della realtà in modo che, sostituendo i fenomeni e gli avvenimenti con i suoi analoghi, siano più facilmente osservabili, quantificabili e manipolabili della realtà.

La scienza affronta la realtà da un punto di vista, da una prospettiva che per forza deve essere limitata e riduttiva, ciò che impone la necessaria rinuncia alle restanti dimensioni che, per definizione o disegno, furono escluse da quell’accostamento.

Da qui Frankl conclude ciò che segue: “La scienza è un annullamento obbligato della struttura omnidimensionale della realtà: la scienza deve mascherare ed escludere, deve fingere e fare «come se»…”. Precisamente per questo, non si deve prendere la parte (scoperta dalla scienza) per il tutto (la realtà alla quale appartiene la parte che è stata studiata).

La natura offre una certa resistenza ad essere conosciuta da parte dell’uomo. La malattia della depressione è un fenomeno fondamentalmente naturale, benché aperto alla cultura, che senza alcun dubbio influenza anche questa peculiarità.

Come molte altre malattie, in essa incidono anche un vasto insieme di fattori psicologici che modellano il suo corso clinico e le manifestazioni psicologiche, a quelle che anche modulano nella sua intensità espressiva, frequenza e durata.

Malgrado questa resistenza a farsi conoscere, si è progredito molto negli ultimi decenni nella conoscenza e nel trattamento delle depressioni, grazie principalmente al progresso e agli apporti definitivamente innovativi degli psicofarmaci antidepressivi e di certe psicoterapie.

Ma senza alcun dubbio, ancora oggi siamo molto lontani dal disporre di terapie che siano efficaci nel cento per cento dei casi. Sia per la complessità di questi disturbi o per questa ignoranza residua che attualmente si trova nello stato delle nostre cognizioni, il fatto è che dobbiamo riconoscere, in alcune occasioni, un certo insuccesso terapeutico davanti a un numero molto ristretto di pazienti affetti da depressione che i responsabili situano tra il 15% e il 20%.

Sorge così il concetto di depressioni resistenti, cioè di depressioni che non rispondono, che sono refrattarie alle diverse strategie farmacologiche e/o psicoterapiche che attualmente si usano nel loro trattamento.

Il fenomeno della depressione sembra che si comporti, a volte, come un fatto ostinato, che nasconda la sua verità non solo allo sguardo dei curiosi ed estranei, ma anche a quello di specialisti in psichiatria molto esperti.

In questi casi occorre impiegare una strategia diversa: l’approccio al fenomeno depressivo dalla studiositas, cioè dallo studio e dalle ricerca. Solo quando il medico si dedica interamente e generosamente allo studio della malattia è possibile che il fatto morboso – fino ad allora resistente – sveli la sua intimità e consegni la sua verità.

Forse per questo, il trattamento della depressione sarà efficace – sarà un vero trattamento – solamente se gli esperti si dedicheranno al suo studio senza risparmiarsi alcuno sforzo e affrontandolo da una prospettiva nuova e molto più aperta, non esente da una forte passione.

La scienza procede sempre per approssimazioni successive, andando da ciò che è semplice a ciò che è complesso. La scienza non si presenta con un sapere completo, concluso ed ermetico che non può essere ottimizzato.

La scienza ci presenta le verità – verità sempre circostanziate e temporanee – che ha ottenuto estraendole dalla realtà, attraverso questo processo cumulativo nel quale essa stessa è costituita. Da qui si può affermare che non vi è attualmente alcun problema scientifico che sia esaurito, che i fattori che veramente lo causano siano del tutto conosciuti.

Piuttosto è l’uomo – e specialmente lo scienziato – che si stanca nello studio di questi fattori, senza che mai arrivi a identificare l’ultima ragione esplicativa. In questo orizzonte, si deve riconoscere che la scienza ci offre quasi sempre penultime spiegazioni, perché quasi sempre il fenomeno studiato – e la depressione costituisce un buon esempio di questo – è anche aperto a un aldilà, vicino o lontano, che lo trascende e che, allo stesso tempo in cui ci fa progredire, ci offre una spiegazione piuttosto circostanziata e ridotta ma mai completamente definitiva.

Il medico psichiatra è colui che deve trattare con il paziente depresso che non risponde ai farmaci e neppure alla psicoterapia. Nel suo lavoro terapeutico, lo specialista molte volte procede attraverso la prova-errore-correzione dell’errore, quando prescrive questo o quel farmaco antidepressivo o certe associazioni di antidepressivi e lo stesso cerca di fare riguardo alle strategie psicoterapiche che impiega.

Questo modo di procedere sarebbe più fecondo se fosse fondato meglio, cioè se il medico fosse più informato e più vicino riguardo a ciò che le scienze basilari ci apportano. In qualsiasi caso, non si può dire che tale pratica sia riprovevole poiché, come affermò Aristotele, “per saper ciò che dobbiamo fare, dobbiamo fare ciò che vorremmo sapere”.

Ne deriva che, sempre che si rispettino i limiti etici e si soddisfi “la volontà di curare” attraverso i programmi standard oggi disponibili, per il trattamento della depressione un tale modo di procedere nel prendere le decisioni terapeutiche ha anche una relativa validità scientifica.

La psichiatria attuale è immersa – non è possibile altra scelta – nella società della conoscenza, una società organizzata non solo per sapere di più ma anche per scambiare meglio le conoscenze di cui disponiamo.

Il potenziale terapeutico degli attuali trattamenti psichiatrici non è un semplice sapere derivato dalle conoscenze già acquisite. Le strategie terapeutiche che dobbiamo usare non dovrebbero essere illuminate dall’aureola dalla semplice pratica clinica.

È necessario ricorrere a processi innovativi che raggiungano il fondamento di altri procedimenti alternativi i quali, benché attualmente nascosti, in qualsiasi momento ci possono essere svelati e divenire o elevarsi a forma di nuove conoscenze emergenti, che facciano centro nelle questioni come le depressioni che tanto attanagliano con il loro dolore lacerante l’uomo malato.

Ma al di là di questo modo prudenziale di dedicarsi al paziente nell’ambito della pratica clinica, lo specialista intuisce, percepisce e sa che il proprio paziente non solo deve collaborare con il medico ma deve impegnarsi personalmente per recuperare la mancanza della salute psichica di cui soffre.

Noi specialisti ci sentiamo interpellati nel momento presente dalle sofferenze dei malati depressi. Ma siamo coscienti che se il malato e l’ambiente sociale non collaborano, il problema non sarà risolto o tarderà molto a risolversi.

Per questo si deve insistere anche con il paziente che “la malattia sopraggiunta senza te, non si curerà senza te”. Qualcosa di simile deve essere fatto con i suoi familiari e con il suo ambiente sociale, benché in questo contesto l’azione dello specialista sia molto più limitata per la semplice ragione che la sua funzione non sempre coincide con quella di un terapeuta familiare e molto meno con quella di un assistente sociale.

In definitiva si tratta di alleviare il dolore dei pazienti depressi e dei loro familiari, in modo che una volta superata la loro malattia si possano integrare nella società, sviluppare le loro potenzialità a favore degli altri e raggiungere la loro meta.

Da che cosa dipende la depressione, nella sua origine, evoluzione e completo recupero? Solo dall’intervento del medico? Solo dalla volontà di curarsi del paziente? Da entrambi? Non ci saranno talvolta molti altri fattori che la condizionano nella sua origine e manifestazioni, che in qualche modo dipendono dal medico e dal paziente? Non succederà qualcosa di simile riguardo ad altri numerosi fattori dai quali in ultima istanza dipende la sua cura?

Si direbbe che la cura della depressione non dipenda unicamente dall’intervento del medico. La depressione non si cura con il solo intervento medico, ma neppure in assenza di questo rigoroso intervento. È necessario mettere insieme le due volontà, quella del paziente e quella del medico, come se si trattasse di una sola volontà molto più forte e con una meta comune: il completo superamento di questa malattia lacerante o, quando questo non sia possibile, il conseguimento del sollievo e del parziale recupero del paziente.

Nelle linee che seguono si cercherà di passare in rassegna i fattori che, sfuggendo all’azione del medico, possono impressionare le persone a favore o contro la malattia della depressione.

Fattori biologici che condizionano le depressioni

Attualmente vi è accordo unanime tra i ricercatori della comunità scientifica sul fatto che vi siano numerosi fattori biologici che, probabilmente, si incontrano nei diversi tipi di depressione diagnosticati.

È molto probabile che in un prossimo futuro questi fattori si possano determinare con maggior rigore e precisione, in modo che una volta identificati possano servire come efficaci predictores affinché i psicofarmaci siano specificamente prescritti in ciascun tipo di depressione e perché si ottenga nei malati una rapida risposta terapeutica.

Senza dubbio alcuno, i fattori biologici costituiscono, tout court, l’elemento emblematico e la chiave nello studio eziologico della malattia della depressione, come è stato dimostrato in numerose pubblicazioni scientifiche (Polaino-Lorente 1978a e 1986).

Ebbene, nonostante queste conoscenze – in cui sono state poste tante speranze – nessuno nasconde che il profilo psicopatologico dei pazienti depressi non esaurisce per il momento una descrizione pienamente soddisfacente e utile a far fronte a questi problemi. Piuttosto accade il contrario, che la numerosa bibliografia scientifica disponibile su questo tema va insistendo sulla rilevanza che hanno i fattori psicosociali nella genesi, nel mantenimento e nella perpetuazione delle depressioni.

Questo vuole dire che nelle possibili tipologie che nel futuro si possono individuare per la identificazione dei pazienti depressi, è necessario considerare come irrinunciabile il maggiore o minore peso che questi fattori psicosociali esercitano nell’emergenza o meno delle depressioni resistenti (Cfr. Polaino-Lorente, 1985a e b; 1995).

Dato che si tratta di rispondere alla questione che costituisce il titolo di questa relazione, si offrirà in seguito un fitto elenco di dati di cui disponiamo attualmente riguardo ai fattori psicosociali più significativi che qui intervengono. Poi, si intende, in primo luogo, che molti di questi fattori possono essere modificati dal malato, dai suoi familiari e dall’intera società; e in secondo luogo, che questi fattori non dipendono dal medico, dato che sfuggono allo statuto etico della sua professione e non gli compete intervenire su di essi.

Da qui non si dovrebbe concludere, tuttavia, che l’accordo sia unanime tra i diversi ricercatori, riguardo all’importanza che oggi si concede a questi fattori.

Fattori psicosociali che condizionano le depressioni 

Sono numerosi i fattori invocati dalle diverse scuole e dalle differenti teorie nell’ambito della psicopatologia che si sono avvicinate alla considerazione del comportamento depressivo.

Tra quelli che più si distinguono, a giudicare dalla letteratura scientifica che hanno generato, occorre menzionare i seguenti: la privazione affettiva precoce a causa della perdita o della separazione parentale; la bassa autostima (Polaino-Lorente, 2003a e b); gli avvenimenti stressanti; l’assenza di sostegno sociale e di un adeguato clima familiare; lo stile della comunicazione coniugale e la diminuzione o abolizione della comunicazione con i figli; l’aumento della dipendenza affettiva e dei conflitti coniugali; la vulnerabilità e l’inadattabilità sociale; il quadro di una personalità alterata (Polaino-Lorente, 2003c); i sensi di insicurezza e di colpevolezza, ecc. (Polaino-Lorente, 1984).

Il dibattito e la polemica sono seguiti, e a quanto pare continuano, a questa proliferazione di fattori – alcuni dei quali ancora non sono stati verificati in modo sufficiente con le necessarie indagini empiriche. Malgrado la debolezza di parecchie di queste teorie, occorre segnalare che, malgré lui meme, esse hanno contribuito alla conoscenza – almeno più complessa e realista – della malattia della depressione, così come ad efficaci sviluppi nell’ambito delle psicoterapie che più avanti studieremo.

Il fatto che la donna sia più vulnerabile dell’uomo alla depressione ha suscitato numerose ipotesi –  ormonali, genetiche, educative, culturali, ecc. – senza che per il momento si siano potute verificare o rifiutare del tutto.

Senza alcun dubbio alcune depressioni sembrano essere legate a disordini della personalità (Polaino-Lorente, 2003c e 1983a). Tuttavia, ignoriamo attualmente se questi presunti disordini dipendono da fattori strutturali della personalità o se, al contrario, tali alterazioni sono una conseguenza degli eventi vitali stressanti: l’assenza del necessario amore nell’infanzia, i modelli educativi a cui si è stati esposti, la privazione affettiva o il modo in cui la persona esprime le sue emozioni.

In ogni caso, vi è qualcosa di differente nel modo in cui si manifesta la depressione – e nella maggiore o minore incidenza delle depressioni – nell’uomo e nella donna. Gli stili di comunicazione sono stati posti in grande rilievo dai ricercatori del gruppo di Bristol (Cfr. Keitner, Miller, Epstein e Bishop, 1990). A quanto pare, i pazienti depressi adottano uno stile di comunicazione coniugale molto diverso da ciò che sogliono adottare con altre persone estranee alla loro famiglia.

Lo stile di comunicazione dell’uomo depresso si caratterizza per la tensione e l’ostilità, normalizzandosi quando la depressione sparisce. Nelle donne depresse l’indicatore più caratteristico del loro stile di comunicazione è dato dalle manifestazioni ansiose ed ostili, che continuano perfino quando esse si ristabiliscono dalla depressione.

Nell’uno o nell’altro coniuge, anche il modo di rispondere a questi stili depressivi cambia: la donna non depressa suole rispondere con ansietà, mentre il marito non depresso si mostra molto più indipendente di sua moglie.

Paradossalmente, questo stile di comunicazione varia negli uni e negli altri, quando si osservano le relazioni tra di loro o con altre persone. Questo dimostra che il clima familiare, quando uno dei coniugi è affetto da depressione, è un fattore che incrementa la probabilità del cattivo adattamento maritale e l’emergenza di conflitti coniugali, due situazioni che per la loro vicinanza, stabilità e consistenza si potrebbero considerare come fattori che aumentano il rischio della depressione.

Durante l’episodio depressivo, gli uomini diventano più dipendenti delle loro mogli, mentre si rendono più indipendenti quando sono le mogli ad essere depresse. Al contrario le pazienti depresse sogliono adottare un atteggiamento aggressivo, passivo e regressivo rispetto ai loro mariti, ciò che contribuisce a che essi le evitino, fuggano la situazione e non prestino loro l’attenzione che dovrebbero.

L’uomo depresso, invece addotta una posizione più dipendente riguardo al coniuge sano, che suole rispondere proteggendolo e manifestando atteggiamenti materni. In sintesi, lo stile di comunicazione nella coppia in cui uno di essi soffra di depressione è costellato da tensioni emotive, atteggiamenti negativi e disturbi disforici – centrati, inoltre su problemi molto concreti e irrilevanti – distorcono il clima familiare in eccesso, fino a far comparire una atmosfera irrespirabile di alienazione emozionale.

Nell’ambito della famiglia si protegge il depresso e allo stesso tempo lo si esclude dall’organizzazione familiare, esclusione che è percepita dalla persona malata come una frustrazione e una perdita dello status, ciò che suscita in lui dei comportamenti aggressivi verso gli altri membri della famiglia, perpetuando così i conflitti (Gastó, Vallejo e Menchón, 1993; Polaino-Lorente, 1983b).

Benché molte di queste osservazioni siano rigorose, tuttavia dovrebbero essere articolate meglio con i dati clinici poiché, al contrario, non si possono generalizzare e la loro efficacia predittiva è piuttosto limitata, rispetto alle strategia terapeutiche di intervento che si dovrebbero impiegare.

In ogni modo i risultati precedenti coincidono parzialmente con quelli ottenuto dal gruppo di New Haven, negli anni Settanta (Weissmans e Paykel, 1974). Il risultato ottenuto nelle case nordamericane dove il marito o la moglie sono depressi è in questo punto irrefutabile: diminuzione della comunicazione, aumento della dipendenza e dei conflitti coniugali e tendenza a controllare l’altro attraverso le sue manifestazioni sintomatiche.

In questa ricerca si trovarono anche differenze significative tra l’uomo e la donna depressi: il grado di ripercussione delle relazioni sociali è più globale e olistico nella donna che nell’uomo; il recupero di queste relazioni una volta superata la depressione è anche più lento nella donna che nell’uomo; e il suo adattamento sociale, dopo che ha superato la malattia, è meno soddisfacente che nell’uomo.

Le manifestazioni precedenti potrebbero avere un certo valore esplicativo della maggiore incidenza di depressione nella donna e del fatto che soffra più ricadute dell’uomo (Polaino-Lorente, 1983a). Non vi è niente di strano nel fatto che l’esposizione più prolungata ai precedenti fattori impoverisca o rovini la sua competenza e abilità sociali e che, alterandosi le sue relazioni interpersonali, la donna si rifugi di più nell’ambiente familiare, un mezzo questo che in tali condizioni può contribuire in assoluto al superamento del suo disturbo depressivo.

Non risulta strano nemmeno che vi sia una maggiore incidenza di depressione infantile tra i i figli di madri depresse che di padri depressi (Polaino-Lorente, 1987a). Indipendentemente da questa maggiore incidenza possono intervenire altri fattori non controllati in queste e altre ricerche come, per esempio, l’interazione e l’affezione figli-madre e figli-padre.

Dalla prospettiva della vulnerabilità sociale, la perdita precoce di uno o di entrambi i genitori si può considerare come un potente fattore di rischio depressivo (Polaino-Lorente, 1987a e b). In un gruppo di 458 donne alle quali è stata diagnosticata depressione cronica o acuta, il 22% aveva perduto la madre e il 17% il padre, prima degli 11 anni. Nel gruppo di controllo di donne non depresse questo indicatore era solo rispettivamente del 6% e nel 12%.

Secondo i dati disponibili, questo fattore isolato non sembra avere sufficiente peso per scatenare la depressione, ma è necessario che ad esso si aggiunga un altro fattore. Quando si associa con un altro fattore scatenante in quelle donne che avevano perduto la madre, prima degli 11 anni, il rischio di depressione sale al 46%.

Insieme alla morte di uno dei genitori si deve considerare anche la separazione di uno di essi prima dei 17 anni di età; la perdita di uno dei fratelli, tra il primo e il 17° anno di età e, a qualsiasi età, la morte del coniuge.

Questi fattori di rischio sono correlati con altri fattori di vulnerabilità depressiva come la scarsa intimità con il marito e l’assenza di amiche con le quali comunicare in modo confidenziale.

I fattori precedenti sogliono contribuire indirettamente anche a delineare alcune relazioni coniugali insoddisfacenti. In primo luogo, perché favoriscono la formazione di una personalità alterata e, in secondo luogo, perché generano sentimenti di insicurezza e di colpevolezza (Polaino-Lorente, 1991 a e b) nella donna giovane, che cercherà di superarli sposandosi molto precocemente per alleviare così il suo bisogno di protezione, il che d’altra parte non pronostica delle future relazioni felici.

I dati precedenti, tuttavia, non si dovrebbero considerare come fattori che suscitano specificamente la malattia depressiva. Di fatto da soli sono insufficienti a spiegare la patogenesi della depressione.

La loro importanza esplicativa è maggiore e più plausibile in quei disturbi depressivi atipici, non vincolati a fattori biologici e in pazienti dove in alcun modo sono presenti i disturbi di personalità, cioè, proprio le depressioni, che di solito peggio rispondono ai trattamenti farmacologici.

Ma conviene non dimenticare che in molte delle attuali ricerche disponibili non si sono valutate certe caratteristiche positive in queste persone, che potrebbero essere considerate come fattori neutralizzanti del rischio depressivo, e di conseguenza sostenere il ruolo dei fattori che incrementano la resistenza alla sofferenza della depressione.

In ogni caso, Andrews e Brown (1987) considerano che il rischio di soffrire una depressione cronica è associato nella donna a tre variabili: assenza di sostegno sociale, bassa autostima e privazione affettiva precoce per la perdita o la separazione dei genitori. Questo stesso gruppo scoprì in un lavoro precedente che il recupero dei pazienti depressi cronici era preceduto frequentemente dalla presenza di eventi neutralizzanti.

Per Hirschfeld e coll. (1986) l’unica variabile predittiva di cronicità trovata in 90 pazienti con depressione maggiore fu la nevrosi, essendo irrilevante sia la perdita parentale precoce come gli avvenimenti vitali stressanti e l’assenza di sostegno sociale.

Da parte loro, Matussek e Wiegand (1985) trovarono in un campione di 95 depressi endogeni e 57 depressi nevrotici che ciò che più condizionava la nevrosi nella donna era l’infedeltà dei genitori e il divorzio o la separazione (Gastó, Vallejo e Menchón, 1993; Polaino-Lorente, 1981).

Rispetto alla maggiore o minore rilevanza del sostegno sociale in relazione alla depressione, vi sono molte questioni che non sono state risolte. Da una parte è necessario valutare la qualità del sostegno sociale, tenendo in conto la sua ampia versatilità nei diversi gruppi umani. Dall’altro lato, il deficit nelle abilità sociali – ciò che necessariamente comporta una maggiore assenza di sostegno sociale – è presente in molte persone prima che appaia il quadro depressivo. Questo deficit suole essere correlato in modo significativo con una bassa autostima, il che talvolta si potrebbe interpretare come un effetto della depressione durante un prolungato periodo in cui appare in forma subclinica (Polaino-Lorente, 1988 e 2003a e b; Polaino-Lorente e Buceta, 1982; Polaino-Lorente e Garcia Villamisar, 1983, 1984 e 1985).

Nel verificare questa ipotesi si dovrebbe concludere proprio il contrario: che l’assenza di sostegno sociale non è la causa della depressione ma la conseguenza di essa. Potrebbe anche accadere che il maggiore o minore sostegno sociale fosse del tutto indipendente dall’apparizione del quadro depressivo e che in cambio agisse come un variabile modulatore della sua espressione sintomatologica: a un minore sostegno sociale maggiore espressività sintomatica.

Per ultimo risulta non realizzabile nella pratica l’analisi, l’individuazione e la cattura di ciascuno dei fattori psicosociali prima citati in modo che si possa valutare rigorosamente quale sia il ruolo che svolgono all’origine e nella cronicizzazione delle depressioni. Infatti, entrambi i fattori si incontrano con parecchia frequenza nei malati e interagiscono tra loro reagendo gli uni negli altri (sommandosi, neutralizzandosi, moltiplicandosi o diminuendo?).

Da qui risulta che sono necessarie future ricerche in cui si stabilisca in modo rigoroso, se è possibile, il peso relativo e/o assoluto di ciascuno di questi fattori, indipendentemente considerati, così come il gioco delle sinergie e degli antagonismi che possono accadere tra di loro, quando li si consideri congiuntamente e incidono in un determinato paziente.

Fintanto che questo non si può stabilire, si deve concludere che il basso sostegno sociale incrementa la vulnerabilità alla depressione solo in quei pazienti che sono stati esposti ad avvenimenti inevitabili e stressanti, durante un periodo di tempo prolungato (Catalán 1990).

Fattori psicosociali e risposta della depressione ai farmaci e alla psicoterapia

La rilevanza raggiunta nell’ultima decade dai fattori psicosociali per ciò che si riferisce ai disturbi affettivi ha un certo debito contratto con le terapie cognitive (Cfr. Polaino-Lorente, 1983b, 1987a e b, 1995 e 2003a e b). Ma a loro volta, le terapie cognitivo-comportamentali probabilmente non sarebbero arrivate mai ad essere usate nella clinica della depressione se non fosse stato disposto un cambio di paradigma nella ricerca basilare e poi nell’introduzione innovatrice del concetto di “learned helplessness” (Cfr. a questo riguardo Vázquez e Polaino-Lorente, 1981, 1982; Polaino-Lorente, e Vázquez, 1982a e b; Polaino-Lorente, 1986, 1991a 2000 e 2003a).

Così, per esempio, per Ezquiaga Terrazas e García López (1986), né gli avvenimenti vitali né i fattori stressanti sembrano influire o pronosticare la risposta terapeutica in un gruppo di 77 pazienti diagnosticati come maggiormente depressi, secondo i criteri del DSM-III. Gli autori concludono che i fattori stressanti cronici da essi studiati che continuano ad incidere sul paziente nel corso del trattamento, non sembrano farlo in modo significativo sulla loro risposta terapeutica.

Qualcosa di analogo accade riguardo agli avvenimenti vitali, i quali, nonostante una maggiore enfasi eziologia depressiva sono attribuiti da altri autori. Nella pubblicazione, gli autori si riferiscono esplicitamente agli avvenimenti vitali indipendenti dalla patologia psichica che sono precedenti all’inizio della sintomatologia depressiva e da quegli altri non controllabili. In questo campione nessuno dei fattori prima riferiti sembra influire sulla risposta terapeutica del paziente.

Da parte loro, Thase e Howland (1994) studiarono le possibili relazioni esistenti tra i fattori psicosociali e le depressioni. Gli autori trovarono che le depressioni studiate erano associate alle seguenti caratteristiche: presenza nei pazienti di caratteristiche nevrotiche della personalità, un alto livello di atteggiamenti disfunzionali e persistenza di avvenimenti vitali stressanti.

Secondo questi Autori si può stabilire un profilo predittivo differenziale tra i pazienti che risponderanno o meno all’impiego di psicofarmaci o la cui risposta sarà molto povera all’azione della psicoterapia – principalmente, in questa ricerca – alla terapia cognitivo-comportamentale e alla terapia interpersonale.

Gli aspetti più eloquenti tra i pazienti non rispondenti alla terapia cognitiva furono i seguenti: cronicità della malattia, alto livello di atteggiamenti disfunzionali, celibato e presenza di comorbilità per concorrere simultaneamente ad altre diagnosi. Secondo i risultati della ricerca, risposero alla terapia cognitiva solo il 25-50% dei pazienti depressi, a condizione che questa terapia fosse usata all’inizio del trattamento.

Al contrario, tra i pazienti non rispondenti al trattamento farmacologico, le caratteristiche più frequentemente incontrate furono le seguenti: gravi alterazioni e aspetti nevrotici della personalità, elevato livello di atteggiamenti disfunzionali e inadeguato sostegno sociale. I dati precedenti sono a favore della presenza dei due profili molto diversi tra i pazienti non rispondenti all’ una o all’altra terapia.

Phillips e Nierenberg (1994) riconoscono che tra i pazienti depressi, in coloro i quali concorre un disturbo borderline della personalità dovrebbe essere indicata l’associazione di farmacoterapia e trattamenti psicosociali, poiché con l’intervento isolato di uno solo di essi risulta molto più difficile ottenere un soddisfacente risultato terapeutico.

In un’altra ricerca realizzata dall’autore di queste pagine e dai suoi collaboratori (Polaino-Lorente, Maldonado Buitrago e Barceló Iranzo, 1991a e b, 1992, 1993) si trattarono tre gruppi di 8 pazienti con terapia cognitiva, psicofarmacoterapica e terapia mista: rispettivamente si trovò una maggiore efficacia nelle strategie farmacologiche che nella terapia cognitiva – quando ciascuna di esse veniva usata isolatamente – specialmente per ciò che si riferisce alla durata e al costo economico di questi interventi.

Di fatto, benché nel gruppo dei pazienti sottoposti a terapia mista si ebbe una risposta terapeutica significativa, tuttavia si trovò un numero maggiore di pazienti rispondenti (50%) nel sottogruppo nel quale si usò solo la terapia psicofarmacologica, senza alcun sostegno della terapia cognitiva.

In questa ricerca si confrontano i risultati ottenuti con trattamenti farmacologici usati da altri autori consistenti in un “cocktail 5-HT” (associazione di fenelcina, 1-triptofano e litio; Barker e coll., 1987), nei pazienti con depressione cronica e refrattaria agli antidepressivi triciclici.

D’altro lato, alcuni degli aspetti psicologici che presumibilmente sono modificati dalla terapia cognitiva (sintomi cognitivi della depressione, autostima e locus di controllo) sono anche modificati e molto efficacemente dal trattamento psicofarmacologico.

Secondo i nostri risultati, sia l’autostima che l’autovalutazione cognitiva della sintomatologia depressiva (mediante il questionario di Beck) migliorarono nei pazienti trattati solo con farmaci. Queste due caratteristiche, tuttavia, non arrivarono mai a raggiungere – almeno durante un periodo di continuazione del post-trattamento di sei mesi di durata – i livelli ottenuti nelle persone non depresse del gruppo controllo con le quali vennero confrontati. Questo fa supporre agli Autori che talvolta le variabili cognitive possono avere un maggiore valore esplicativo per quello che riguarda l’evoluzione clinica dei pazienti depressi.

In modo analogo, i pazienti trattati esclusivamente con farmaci modificarono anche in modo significativo il loro locus di controllo (diminuzione delle competenze esterne), alla fine dello studio. In sintesi, il trattamento esclusivamente farmacologico riesce a suscitare e instaurare un certo grado di competenze interne nel locus di controllo di questi pazienti, il che si rivela anche come un miglioramento nel loro stile di competenze e nella assertività sperimentata da essi.

A questo punto, il trattamento farmacologico riuscì a far emergere una nuova ristrutturazione cognitiva del paziente che per il resto rimase stabile durante la continuazione e con alcuni livelli di competenze interne (scala di Rotter), che nella pratica non si distinguono dai risultati ottenuti nelle persone sane del gruppo di controllo.

Alcuni predittori psicosociali di risposta terapeutica alla depressione

Attualmente disponiamo a stento di predittori psicosociali dei disturbi depressivi che siano affidabili e rigorosamente stabiliti. Tuttavia, di seguito si enumerano alcuni di quelli che nella letteratura scientifica attualmente disponibile sembrano essere più rilevanti, fino al punto da costituire un segno di riferimento che talvolta può essere di certa utilità per l’orientamento del medico.

1. Nelle donne depresse e prima che appaia la malattia si è trovato un impoverimento delle loro relazioni interpersonali, una diminuzione delle loro capacità lavorative e un aumento della loro dipendenza affettiva.

2. Nei pazienti che soffrono un episodio depressivo acuto si può stabilire un predittore riguardo al loro recupero in relazione al funzionamento generale della famiglia. Quanto migliore è il funzionamento familiare, più rapido sarà il loro recupero (Keitner e coll., 1990).

3. La morbilità depressiva nei pazienti anziani è tanto maggiore quanto minore è il sostegno sociale.

4. Nelle donne depresse il sostegno sociale è in correlazione con la risposta al trattamento farmacologico. Minore è il sostegno sociale, più facilmente saranno resistenti alla somministrazione dei farmaci (Gastó 1993).

5. La prontezza della risposta terapeutica è in correlazione in entrambi i sessi con il sostegno sociale di cui si dispone. Quanto più elevato è il secondo, più rapida sarà la prima.

6. La presenza di fattori psicosociali negativi sembra pronosticare un peggiore corso ed evoluzione della depressione nelle donne che nell’uomo.

7. Il disporre di un maggiore o minore repertorio di comportamenti assertivi non si considera come un predittore rigoroso di future depressioni, ma probabilmente ha una maggiore importanza predittiva per ciò che si riferisce all’evoluzione della malattia, all’apparizione di ricadute e a futuri recuperi delle relazioni interpersonali.

8. I disturbi cognitivi e le attribuzioni depressive possono avere un relativo valore predittivo della vulnerabilità alle ricadute e della evoluzione della cronicità della depressione.

9. Quando le distorsioni cognitive appaiono solo nel corso della malattia di solito rispondono meglio ai trattamenti biologici. Al contrario se lo stile cognitivo e le distorsioni attributive sono croniche e indipendenti dai disturbi dell’umore è consigliabile l’uso della terapia cognitiva, associata o meno a trattamenti farmacologici.

10. La perdita o la separazione precoce dei genitori (prima degli 11 anni) non si deve considerare come un predittore della depressione se non si associano altri fattori di vulnerabilità per avvenimenti vitali stressanti (Andrews e Brown, 1987).

11. Un punteggio elevato nella dimensione della nevrotizzazione misurata attraverso qualsiasi scala, si può considerare come una variabile predittiva di cronicità depressiva (Hirschfeld e coll., 1986).

12. L’infedeltà dei genitori, il divorzio e la separazione si possono considerare fattori di rischio della nevrotizzazione nella donna depressa capaci di oscurare la risposta al trattamento con antidepressivi (Matussek e Wiegand, 1985).

13. Gli avvenimenti vitali stressanti inevitabili triplicano l’incidenza della depressione, mentre un basso sostegno sociale duplica l’incidenza della depressione (Gastó e coll., 1993).

Le depressioni nell’anziano e le terapie cognitive

Le terapie cognitive e comportamentali sono specialmente indicate nella depressione dell’anziano, benché ovviamente la loro efficacia sia un poco minore che tra i pazienti adulti e giovani. Questi procedimenti, al contrario di ciò che in principio si poteva supporre, hanno dimostrato di essere efficaci. E sono oggi tanto più precisi ed efficaci, poiché la nostra società emargina tanto intensamente l’anziano.

Molti di questi procedimenti possono, inoltre, usarsi come programmi istituzionali (ospizi, ecc.), dove gli anziani sono reclusi e privati del necessario stimolo. È curioso a questo riguardo, che già Abramo, a quasi novanta anni, manifesterà il suo stupore davanti alla buona risposta dell’anziano depresso all’intervento psicoterapeutico.

La psicologia comunitaria e la psicopatologia sociale, oggi come ieri, hanno trovato nella terapia culturale uno splendido alleato per la modifica e/o prevenzione del comportamento depressivo nell’anziano.

Mentre si scrivono queste righe, si stima che solo nella capitale Madrid vivono sole più di 300.000 persone con più di 65 anni di età, logicamente mancanti delle cure necessarie e perfino privati dell’affetto e degli stimoli culturali ai quali come persone hanno diritto.

Questo fatto sembra confermare la diagnosi sociale di Lasch (1979), che ha definito la nostra attuale cultura come la cultura del narcisismo: una cultura nella quale ogni persona è unicamente dipendente da se stessa, mentre inorridisce di fronte all’invecchiamento ed emargina radicalmente le persona della terza età.

L’uso della terapia cognitiva (di seguito TC) ha origine nel 1960, quando lo psicoanalista Beck scopre l’inefficacia delle terapie psicoanalitiche centrate specialmente nell’analisi dei conflitti sessuali. Beck (1976) affermò allora che i pazienti depressi e ansiosi dipendono meno dai loro conflitti sessuali che dai loro pensieri e dalle loro idee.

Concretamente, alcuni di questi fanno sì che il soggetto si autovaluti negativamente e percepisca erroneamente la realtà in modo negativo, anticipando negativamente ciò che può accadere. L’autore ha introdotto allora alcune strategie che in modo attivo e strutturato potrebbero essere utili per la modifica delle idee e dei pensieri negativi nei pazienti depressi.

Questa approssimazione terapeutica dà una grande importanza alle rappresentazioni mentali dei pazienti che, come stimoli interni rilevanti e – come pensieri automatici –, modellano e configurano lo stile del comportamento depressivo. Questi pensieri automatici sono soliti essere vaghi e non sempre ben formulati, non risultano da una deliberazione riflessiva riguardo alla realtà, sono molto difficili da fermare per il paziente, che crede fermamente in essi, malgrado la loro irrealtà e la loro sconnessione con la logica (Polaino-Lorente 2000b e c).

Le teorie cognitive postulano che questi pensieri, come stili cognitivi, costituiscono un importante fattore eziologico nella produzione di sentimenti disforici, comportamenti scomposti e sintomi psichiatrici.

Di conseguenza, nei pazienti depressi vi è un eccesso di cognizioni negative che tendono a perpetuarsi e la cui intensità si evolve parallelamente alla intensità della sintomatologia depressiva. Da qui deriva che il depresso percepisce se stesso in modo negativo, percepisce il mondo negativamente e anticipa negativamente il futuro.

Queste cognizioni si organizzano in forma di schemi cognitivi che trascinano con sé, assunzioni, premesse, inferenze, attribuzioni e modi di elaborare la realtà tipicamente depressivi, determinando percezioni, aspettative e comportamenti nel paziente anche depressivi.

Ciò di cui si tratta in questa strategie è, in ultima istanza costruire uno stile cognitivo nuovo, un nuovo modo di pensare, capace di agire in modo contrapposto al profilo cognitivo tipico della depressione. Cioè si interviene per via cognitiva per modificare (o ristrutturare) il modo di pensare depressivo e, attraverso di esso, incidere sui sentimenti depressivi.

In questo ultimo quarto di secolo, le TC hanno dimostrato la loro efficacia nel trattamento delle depressioni. Questi risultati sono congruenti con molte delle informazioni cliniche di cui disponiamo, come il fatto che vi siano depressioni provocate da fattori psicologici, che agiscono come scatenanti, precipitanti, suscitatori o mantenitori della sintomatologia depressiva (Akistal e coll., 1978; Blaney, 1977); il fatto è che altri quadri depressivi sono fortemente vincolati al flusso di stimoli ambientali e agli appoggi positivi o negativi che incidono sul paziente, per cui si supponeva che, cambiando questi, si sarebbe modificata la depressione (Paykel e coll., 1975; Polaino Lorente, 1984a; Shipley, 1973, ecc.); e quando un depresso percepisce che può controllare il suo comportamento o sperimenta che in modo operativo e funzionalmente può esercitare un certo controllo sull’ambiente, migliora la sua sintomatologia depressiva (Lewinsohn, 1984).

L’Autore si è occupato precedentemente di questo tema in ripetute occasioni (Polaino Lorente, 1984a, 1984b, 1985, 1987, 1997, 2000 e 20003c), per cui rimanda il lettore interessato a queste pubblicazioni.

Sintetizzo di seguito le caratteristiche specifiche che sono proprie delle Terapie Cognitive (TC):

1. la TC costituisce un modo di terapia strutturata e rigorosamente progettata per il trattamento dei fattori specificamente cognitivi implicati nei comportamenti depressivi, siano questi moderati o severi;

2. la TC comprende un blocco di strategie integrate con le quali il paziente e il terapeuta lavorano uniti e in modo attivo;

3. la TC si propone i seguenti obbiettivi:

(a) identificare e modificare le alterazioni cognitive del paziente;

(b) rendere esplicito lo schema cognitivo soggiacente al comportamento depressivo;

(c) incrementare il repertorio di adattamento del paziente per la soluzione dei problemi;

(d) esaminare, insieme al paziente, le evidenze a pro e contro del pensiero automatico distorto;

4. la TC si serve di strategie e situazioni, progettate ad hoc, per l’identificazione dei disordini cognitivi del paziente. A questo fine si assegnano compiti comportamentali al soggetto depresso, in modo che possa sperimentare e registrare quali sono le situazioni e i problemi che lui considera specialmente insuperabili. Mediante prove empiriche e analisi verbali, si chiariscono le credenze e i modi di attribuzione in cui sono situati gli schemi cognitivi depressi;

5. la TC addestra il paziente, attraverso delle strategie precedenti, in modo che sia proprio il paziente che ottiene l’informazione rilevante, perché aiutandosi con essa, possa incrementare l’interpretazione-attribuzione delle situazioni stimolanti che fino ad allora erano funzionalmente depresse;

6. la TC aiuta il paziente affinché impari ad accettare la sua alterata costruzione della realtà. Questo è il primo passo che dobbiamo fare nel trattamento dei suoi sintomi depressivi. Il terapeuta, mentre addestra il malato in queste attività, può introdurre le strategie di intervento che considera pertinenti, in funzione delle esigenze che il paziente e le circostanze impongano;

7. il terapeuta deve selezionare, in accordo con il suo paziente, l’ambito sul quale inciderà fondamentalmente il suo lavoro. Nella TC della depressione sono prioritari alcuni tempi e manifestazioni cognitive. Sintetizziamo di seguito a modo di orientamento alcuni degli aspetti preferenziali sui quali il terapeuta deve concentrarsi e per quanto è possibile incidere con le strategie di intervento che considera più pertinenti.

a) Premesse e/o assunzioni che sono dedotte in modo persistente e ripetitivo.

b) Tematizzazioni più frequenti e conclusioni stereotipate a cui arriva il paziente, qualunque siano le situazioni stimolanti che lo circondano.

c) Sentimenti di disapprovazione, autostima negativa e/o dipendenza suscitati sia dalle sue cognizioni, sia dall’ambiente familiare. Premesse irreali che sostengono queste assunzioni negative.

d) Delucidazione del modo in cui il paziente esamina, attribuisce e processa gli stimoli del suo ambiente per dedurre queste conclusioni erronee.

e) Riesame, con aiuto del terapeuta, del processo cognitivo che genera le conclusioni erronee di modo che il paziente può apprendere altre strategie cognitive contrapposte alle precedenti.

f) Riformulazione e riattribuzione delle percezioni e cognizioni al fine di stabilire un comportamento più reale e conveniente.

g) Osservazione e registrazione delle contingenze estreme che fanno emergere, riattivano o sostengono questo set cognitivo negativo. Proposta di modifica per queste contingenze.

h) Addestramento del paziente nella valutazione e riformulazione delle strategie e ipotesi suggerite dal suo terapeuta, in modo che possa verificare o rifiutare la validità ed efficacia di quella, riguardo alla modifica del suo comportamento.

i) Le strategie devono strutturarsi con chiarezza, segnando gli obiettivi e le sequenze dei passi o delle tappe da seguire. La flessibilità della programmazione è molto conveniente e deve essere in funzione della evoluzione sperimentata dal malato.

j) Il terapeuta non deve fondare le sue strategie sull’autoritarismo né sulla suggestione. Ogni area del programma deve fondarsi sui fatti che possono essere verificabili sia dal paziente che dal terapeuta. Attraverso l’analisi di questi dati, il paziente può valutare i risultati che consegue e, attraverso questi, modificare il suo sistema di attribuzione.

k) Il terapeuta deve cercare di limitare i suoi interventi senza discutere o pretendere di invalidare le argomentazioni, le interpretazioni o i sentimenti del paziente. La sua missione si restringe a osservare, quantificare, registrare e valutare il comportamento depressivo di questo. Su questa valutazione si costruiscono più tardi le ipotesi esplicative e in funzione di queste si progettano le strategie che si dovranno usare.

Secondo Beck (1976), le indicazioni per l’impiego della TC isolatamente nel trattamento della depressione saranno le seguenti: il fallimento della risposta terapeutica del paziente dopo aver usato adeguatamente due farmaci antidepressivi; la risposta parziale o insoddisfacente alle adeguate dosi di antidepressivi, quando vi è un insuccesso parziale o totale dopo l’impiego isolato di altre psicoterapie tradizionali; l’esistenza di una diagnosi di disordine affettivo minore o depressione reattiva; la presenza di sentimenti depressivi reattivi ad avvenimenti ambientali; la presenza di correlazione tra questi sentimenti e le cognizioni negative; l’assenza di allucinazioni e deliri, essendo intatta la capacità di concentrazione e la memoria; e l’incapacità di tollerare la medicazione, sia per i suoi effetti secondari indesiderabili sia perché suppone un eccessivo rischio per il paziente.

Alle indicazioni segnalate da Beck, l’Autore di queste righe ne aggiungerebbe altre: l’età del paziente, giacché i giovani rispondono meglio degli anziani e degli adulti a queste strategie; il livello culturale (quanto maggiore sia questo, più facilmente si ottiene una buona risposta terapeutica); la fluidità verbale e la capacità intellettuale, così come la motivazione e le aspettative che il paziente ha riguardo a questi interventi.

La personalità del terapeuta è anche un fattore che contribuisce in modo importante all’esito del trattamento, per cui si dovrà valutare sempre che sia possibile.

Tra le indicazioni che consigliano l’uso combinato di TC e psicofarmaci si trovano le seguenti: episodi depressivi maggiori che scemano dopo l’uso di antidepressivi e nei quali si produce una diminuzione dei sintomi vegetativi; depressioni ricorrenti nelle quali la medicazione è stata efficace; pazienti depressi i cui familiari hanno risposto bene al trattamento con antidepressivi; pazienti depressi la cui risposta alla medicazione è parziale o incompleta; pazienti nei quali l’aderenza (compliance) al trattamento curativo è molto scarsa, migliorandosi tale aderenza dopo l’uso, al fine della TC; e pazienti depressi intermittenti per comportamento e funzioni maladattate.

La combinazione di entrambi i procedimenti fu studiata più di un quarto di secolo fa da tre équipe differenti (New Haven-Boston, Baltimora e Filadelfia), sotto il patrocinio della Psychopharmacology Research Branch, dell’Istituto Nazionale di Salute Mentale.

I risultati di queste équipe coincisero nel segnalare che le psicoterapie agiscono specificamente su quelle aree comportamentali non specificamente depressive (relazioni interpersonali, adattamento all’ambiente, gestione dello stress, ecc.) ma che essendo associate ad esse, possono ridurre l’efficacia terapeutica nella depressione.

Simultaneamente, si verificò anche che i farmaci hanno un effetto positivo sulla psicoterapia, rendendo il paziente più accessibile a questi interventi.

D’altro lato, la psicoterapia può contribuire a ottimizzare l’aderenza del paziente al trattamento farmacologico. Benché sembri che gli uni o gli altri metodi agiscano selettivamente su queste aree comportamentali e sintomatologiche molto diverse (effetti indipendenti), ognuno di essi interagendo con l’altro, rafforza la sua efficacia (effetto di interazione).

La revisione precedente pone in evidenza che la depressione non dipende esclusivamente dal medico, ma il suo trattamento dipende principalmente da esso, benché non solo da esso. D’altra parte non tutto si risolve con gli psicofarmaci. È necessario intervenire in altri ambiti della personalità del paziente, così come in alcune delle sue abilità e destrezze che, senza essere direttamente implicate o influenzate dalla depressione, possono contribuire ad alleviarla o a migliorarla.

Un’altra questione che si dovrà affrontare con maggiore profondità nel futuro è quella relativa alle conseguenze che la depressione genera nelle relazioni sociali e interpersonali dei pazienti. Mi riferisco chiaramente al doppio legame esistente tra i fattori psicosociali e la depressione. Fino ad ora si è posta una maggiore enfasi sul ruolo eziologico che svolgono i fattori psicosociali nell’ambito della depressione, mentre si è posto sotto silenzio o sottovalutato il ruolo che la depressione esercita nel deterioramento della dimensione psicosociale del malato cronico, e che se migliorano queste conseguenze si allevierà la depressione.

Così, per esempio, ignoriamo quali siano le conseguenze della depressione nella vita del paziente riguardo alle sue relazioni interpersonali, alla sua vita familiare, alla convivenza coniugale, all’adattamento professionale e vocazionale, alla dinamica della personalità, all’educazione dei suoi figli, ecc. Questo è tanto più grave in quanto le depressioni possono generare anche effetti, per la loro cronicità, nei familiari e nelle persone più vicine al paziente attraverso le sue relazioni con lui (Polaino-Lorente, 1984; per una revisione, cfr., Gastó, Vallejo e Menchón 1993, pp. 71-75). Ma anche la famiglia può fare – e molto! – per il paziente depresso, ma questo tema sarà esposto nell’ultimo paragrafo di questa relazione.

Che cosa può fare il paziente depresso per alleviare la sua malattia?

Rispondere a questa domanda non è sempre facile e bisogna fare alcune distinzioni. Si dirà che la risposta più rigorosa alla domanda formulata è doppia: il paziente può e non può migliorare o alleviare la sua malattia.

Il paziente depresso, in generale, può fare molto poco – in senso stretto – per alleviare con una certa efficacia la sua malattia. In questo senso si deve dire che il paziente deve sollecitare l’aiuto dell’esperto e indirizzarsi quanto prima dallo specialista.

Ma, in un altro senso, è molto ciò che il paziente può fare per alleviare la sua malattia. Disponiamo a questo punto di una lunga tradizione storica di pazienti che hanno lasciato scritte le loro patografie e i rimedi di cui si sono serviti per sopportare meglio la malattia della depressione. Questo è il caso per esempio di Robert Burton (1577-1640) che nella sua opera The Anatomy of Melancholy (1621) descrive come era solito modificare i “suoi giudizi pessimisti e fino a manifestare la gioia di vivere” quando si dava alla conversazione con persone in piacevole compagnia.

Molte altre raccomandazioni si possono trovare nell’opera De arte medica di Alejandro de Tralles (525-605), di Andrés Piquer (1711-1772) e nel Tratado de la Manía di Philippe Pinel (1745-1826). Di queste raccomandazioni, alcune sono obsolete, ma altre no (Cfr. Chinchilla, 1846).

Oggi come ieri sarebbe molto conveniente dedicare più attenzione a questi problemi, per quanto è consigliabile addestrare e aiutare il paziente depresso, in modo che sia anche lui ad aiutare sé stesso.

In qualsiasi caso, è conveniente ricordargli che deve aderire alle indicazioni e alle norme che gli consiglia lo specialista con il quale si deve consultare per tutto ciò che si riferisce alla sua malattia: che è sconsigliabile che incorra nel comportamento dell’automedicazione; che quante più ore rimane a letto più difficile sarà per lui uscire dalla depressione; che l’esercizio fisico o la pratica di qualche sport risultano molto utili per la malattia di cui soffre; che non deve restare a casa a guardare la televisione, ma che deve uscire e passeggiare e cominciare a recuperare le piccole cose che prima della malattia lo facevano sentire felice; che la incomunicabilità con gli altri non è buon compagno di viaggio di questa malattia; che deve recuperare – benché gli costi – i rapporti e le relazioni sociali con le sue amicizie; che deve sforzarsi di avere il giorno occupato anche se in piccole attività di diversa natura; ecc.

Le risorse spirituali sono state disattese quasi completamente attualmente, ma possono anche essere strumenti efficaci per migliorare la qualità della vita e la malattia depressiva di cui soffre il paziente. In realtà, molte ricerche sono da realizzare in questo ambito poiché, come l’esperienza clinica ci insegna, tra i cattolici, proprio per il loro sistema di credenze (speranza, senso della sofferenza, esistenza di un’altra vita, comunione dei santi, ecc.) è più facile innalzare un importante fronte di resistenza rispetto alle idee suicide, preoccupazione per la malattia, ecc., ciò che incrementa la loro tolleranza alla frustrazione e il loro spirito di fortezza per sopportare le sofferenze che li affliggono.

Questi e altri consigli pur essendo necessari non sono sufficienti. È necessario che la famiglia sia avvertita e orientata su ciò che conviene fare o meno con il malato.

Depressione e pastorale

Ma prima di porre fine a questa relazione, facendo appello al ruolo che deve svolgere la famiglia nella depressione, permettetemi alcune brevi riflessioni sulla pastorale del malato depresso.

1. La depressione colpisce in egual modo i credenti e i non credenti, per cui non si può attribuire – come si pensava alcuni decenni fa – a problemi messi in relazione con la mancanza di coerenza tra la fede e il comportamento, malgrado senza alcun dubbio questo possa essere un altro dei molti fattori che talvolta condizionano la sua comparsa nel contesto bio-psico-sociale in cui la malattia accade.

2. Per accadere in un quadro tanto ampio di eziologia multifattoriale e pluricausale, è necessario avvertire che la lotta contro questa malattia è qualcosa che concerne tutti, specialmente le persone più direttamente implicate nell’ambito della pastorale.

3. Di conseguenza è necessario porre fine all’etichetta pseudospiritualista – ed erroneamente psicoterapeutica, che tanta sofferenza in più causò in passato a questi malati – e riconoscere una volta per tutte che la persona ha diritto ad essere malata di depressione – è qualcosa relativo alla stessa condizione umana – e deve essere compresa nella sua sofferenza.

4. La spiritualità e la cura delle anime, unita alla psicofarmacologia e alla psicoterapia costituiscono oggi i tre ingredienti principali del trattamento della malattia depressiva. Questi fattori principali si incontrano anche per ciò che è relativo alla prevenzione, ambito in cui devono essere implicati gli educatori. Non è certo poi, che se ci fossero più sacerdoti ci sarebbero meno psichiatri, anche perché alcuni sacerdoti soffrono di depressione. Di conseguenza, avendo più sacerdoti depressi, si dovrebbe incrementare il numero degli psichiatri che prestano loro attenzione. Non si tratta qui di nessuna falsa alternativa “sacerdoti o psichiatri”, ma dell’unione tra di essi, di “pastori e psichiatri”.

5. Nel corso della mia esperienza professionale come psichiatra, durante quasi quattro decenni, ho potuto osservare che l’azione pastorale – e più concretamente il sacramento della penitenza – può contribuire a migliorare questa sofferenza, specialmente in quelle persone che dopo molti anni di silenzio non hanno risolto i loro sensi di colpa a causa, per esempio, di un aborto.

6. Le crisi biografiche e vocazionali costituiscono un ambito in cui è particolarmente frequente la presenza della depressione. In questo caso il lavoro dello psichiatra e dello psicoterapeuta devono essere molto adatti e convergenti con quello del sacerdote o della persona che accolga e accompagni l’iter spirituale del paziente. In queste circostanze, una eccellente accoglienza dell’uomo malato – non giudicante, ma comprensiva –, che lo conduca a supplicare il perdono e a perdonare se stesso e ad esser riaffermato nei suoi valori personali suole avere una elevata efficacia riparatrice e terapeutica.

Elogio della famiglia nel contesto della malattia depressiva

La depressione costituisce uno dei più importanti oneri – in base ai dati epidemiologici di cui disponiamo è la malattia psichiatrica più frequente oggi – che la famiglia deve sopportare, qualunque sia il familiare che ne soffra. Attualmente sono sconosciuti gli effetti psicopatologici che si generano nei figli di padri depressi, come anche i nocivi effetti sui coniugi quando uno di essi soffre di depressione.

L’insorgenza della malattia nel contesto familiare implica senza dubbio effetti nocivi sui familiari, ma l’impatto della malattia non si dovrebbe limitare solo a questi effetti.

Al di là di questi, è molto ciò che la famiglia può fare per migliorare le malattie depressive di uno dei suoi membri. Non si deve dimenticare che la famiglia è il luogo dove la persona è trattata come persona. Questo deve essere evidenziato anche da tutti i familiari che con le loro attenzioni e i loro atteggiamenti stimolanti fanno il possibile perché il familiare malato venga trattato come una persona.

Per questo, la depressione costituisce anche un eccellente scenario dove i familiari possono realizzarsi come persone. Si intende qui per realizzazione un processo attraverso il quale la persona può dare importanza a questa difficile e complessa meta che è una vita riuscita, una biografia realizzata. Nel caso particolare della famiglia in cui uno dei membri soffre di depressione, i valori che ciascuno dei familiari realizza in se stesso proprio attraverso l’attenzione al paziente, coincidono con i valori ai quali il malato è esposto, e nei quali egli può anche crescere.

L’autorealizzazione dei familiari sani e del malato possono e devono essere coincidenti. Se i familiari esercitano la pazienza e la buona abitudine di stimolare il paziente, oltre ad aiutarlo nella sua malattia, anche questo, probabilmente aiuta loro a crescere; se i familiari esigono più da se stessi allo scopo di parlare specialmente di successi positivi, torna ad accadere lo stesso nel paziente. In questo modo l’autorealizzazione dei familiari che curano il malato diviene un criterio giustificativo, valutativo e legittimo dell’autorealizzazione del paziente.

In un certo modo, non vi è autorealizzazione possibile – qualunque sia l’ambito in cui questa si studi, che non ci interpelli, una volta o l’altra, rispetto all’autorealizzazione di questi stessi valori in un determinato contesto, situazione o ambiente. Questo significa che l’autorealizzazione – anche senza smettere di essere un processo personale – finisce per essere qualcosa di transpersonale, qualcosa che trascende la persona che si realizza in se stessa.

La presenza della malattia nel contesto familiare ci invita a uscire dall’anonimato per contraddistinguerci in modo partecipativo e solidale, in modo che la realizzazione personale dei familiari si costruisca con l’autorealizzazione personale del paziente a cui questi si dedicano.

Per questo, la libertà è la conditio sine qua non per cui uno si dia e/o riceva l’altro nel contesto familiare. L’altro è, nella famiglia, molto più che un oggetto percepito da una conoscenza obiettiva. L’altro è una persona che deve sviluppare e portare a pienezza la libertà di autorealizzarsi. Io collaboro alla sua libertà e lo aiuto ad essere: ciò che liberamente egli ha scelto. Per questo aiuto solidale, per questo partecipazione nel processo autorealizzatore del malato, i familiari entrano a far parte dell’autoperfezione partecipata e partecipante, quando prendono coscienza del valore della loro libertà, poiché come scrive Jaspers: “Acquisiamo coscienza della nostra libertà quando riconosciamo che altri sperano in noi”.

Di conseguenza, il familiare che ha cura del paziente depresso si sentirà interpellato a migliorare personalmente poiché con il suo perfezionamento personale può contribuire alla felicità degli altri. E chi sarà capace di negarsi a fare un piccolo sforzo per rendere più felice proprio colui che più soffre?

L’ideale al quale ci convoca la paideia familiare è certamente molto esigente e ambizioso; ma non supponiamo che prima non fosse così, poiché, come affermava Garcia Morente (1975), a proposito dell’educatore, “la professione che avrei scelto è vorace ed esclusivista, perché si prende l’uomo intero; non solo esige la parte pubblica della personalità, ma anche quella privata e intima (…) Perché il maestro consegna alla sua professione la sua intera vita, non si riserverà niente per sé, dà tutto e, in un certo modo, si sacrifica interamente sull’altare dei suoi doveri”. Queste parole si possono applicare e sono specialmente adatte ai pastori che si dedicano alle cure di questi malati.

Questa ultima affermazione si può sottoscrivere nella sua forma più radicale riguardo a qualsiasi familiare che, in accordo con quanto affermato prima, si dia interamente a questo gigantesco, emblematico e necessario compito che consiste nel curare chi, essendo più vicino ed essendo uno di noi, ha più bisogno ora delle nostre attenzioni.

Prof. Aquilino Polaino-Lorente
Cattedratico di Psicopatologia
della Università Complutense
Madrid, Spagna