Cosa fare per uscire dalla depressione?

2. La carità

2.2 L’accoglienza delle persone con depressione nel contesto medico e ospedaliero

Come premessa, prima di parlare di accoglienza, devo fare riferimento alla  persona malata, di colei alla quale “l’avvento di ogni disturbo, che sia benigno come un’influenza oppure costituisca una diretta minaccia per la vita, come un addome acuto o una malattia cancerosa, provoca naturalmente reazioni non solo biologiche ma anche psicologiche”1.  La malattia interrompe e disorganizza l’abituale ritmo di vita, mette in crisi i rapporti col proprio corpo e con il mondo in cui l’individuo vive, diventa una specie di “disorientamento della propria identità” dove però “la malattia è più di un fatto clinico, medicalmente circoscrivibile. È sempre la condizione di un uomo, il malato”2. Non sono riuscito a trovare nella mia Università o nei corsi di specializzazione un disegno di curriculum che includa questi contenuti; li ho imparati negli ospedali dove ho lavorato: Case di cura delle “Suore Ospedaliere del Sacro cuore di Gesu”, dei “Fatebenefratelli – Ospedali di S. Giovanni di Dio”, e l’Istituto “Camillianum” per la pastorale Sanitaria di Roma.

Sin da tempi remoti, come menzionato dagli illustri Relatori che mi hanno preceduto, la malattia è stata interpretata secondo la cultura e l’evoluzione della scienza di quel momento storico. È comprensibile come quindi sia stata vista come un evento riferito al rapporto con gli dèi, come prodotto degli umori, come solo cosa fisica, come cosa psichica, come prodotto sociale, fino ai nostri tempi dove ancora conosciamo poco sul processo del diventare malato.  La malattia quasi sempre significa la comparsa di sintomi e il problema di raggrupparli e classificarli; negli ultimi anni il fatto di diventare “paziente” apparentemente viene interpretato come l’ultima risorsa di una persona non capace di aiutare se stessa e, quindi, di avere un sostegno sociale3.

Parlare di accoglienza delle persone nel contesto sanitario è capire che l’ospedale, la malattia e l’intervento medico rappresentano delle minacce importanti per l’equilibrio psichico del paziente, avendo sempre come risposta un vissuto conscio o inconscio, di paura. Per chi si sente minacciato le sicurezze vacillano, percepisce un pericolo per la sua integrità fisica e, secondo il vissuto della gravità del quadro clinico, forse per la sua vita; viene quindi evocato il fantasma della morte4.  Il vissuto di ansia, talvolta di panico e spesso di irrequietezza, il tutto non riferibile a qualcosa di preciso o ad un aspetto particolare della malattia5, può essere causato dall’eccessiva preoccupazione derivata da un’informazione sbagliata, non esauriente, o mancata, sulla malattia, la terapia, la prognosi.

Tutto ciò torna ad essere ancora più complesso quando si parla di depressione; quando, oggi come oggi, si accetta la genesi multifattoriale dei disturbi depressivi, nei quali i fattori della personalità e gli avvenimenti psicosociali s’incrementano con gli aspetti fisiopatologici e la predisposizione genetica in proporzioni diverse6.

È ovvio che questa concezione raggiunge una speciale attrattiva nell’ambito della medicina dell’Ospedale Generale, come dimostra una estesa bibliografia che fa vedere che c’è molto di “mentale” dentro il “fisico”, che pretende superare un anacronismo riduttore della dualità Spirito/corpo.

La depressione nel contesto medico diventa epidemiologicamente indicativa nella pratica professionale del medico di famiglia in prevenzione primaria, è descritta con il conosciuto “fenomeno dell’iceberg” di Watts.   Dentro il variopinto mondo della depressione l’85% delle persone con depressione è “muto”, perché ha una remissione spontanea e passa inosservato; del 15% che resta, il 13% soffre di depressione minore che non richiede l’aiuto dei servizi sanitari, e solo l’1,8 % richiede assistenza medica; l’1,5% dal medico di famiglia, lo 0,2% dello psichiatra e lo 0,1% ha bisogno d’essere inserito nel servizio psichiatrico7.

Questa realtà si abbina ad un’altra che afferma che vi è un considerevole tempo di latenza tra l’inizio della malattia e il riconoscimento della stessa, con tempi che vanno in media tra 7 mesi e 1 anno nei casi degli equivalenti depressivi, e 34 mesi nelle depressioni mascherate, mostrando la rilevanza dei disturbi depressivi che sorpassa il campo specifico della psichiatria e acquisisce importanza crescente nella pratica medica generale, merito dell’alta prevalenza e della possibilità d’effettuare diagnosi e terapia adeguate a livello d’assistenza primaria8.

In ospedale invece la depressione presenta aspetti di grande interesse non solo per la psichiatria. Escludendo gli aspetti dei disturbi depressivi nei servizi psichiatrici e prestando attenzione ai pazienti ricoverati in altri servizi per motivi diversi(con diagnosi di presunta depressione o altro disturbo mentale) e visti in consulenza, possiamo affermare che uno degli aspetti d’interesse nella ricerca della morbilità depressiva nella popolazione ricoverata per motivi non psichiatrici sia il tempo (ritardo) trascorso tra il ricovero e la richiesta di consulenza.        

La differenza tra servizi ospedalieri di diverse specialità che richiedono una consulenza psichiatrica mostra delle differenze (faccio riferimento ad uno studio svolto all’Ospedale Clinico di Valladolid Spagna)9.  La proporzione di consulenze fu di 4/1 a favore della medicina sulla chirurgia; nel sospetto di depressione la maggioranza di casi era diagnosticata come reazione depressiva breve.   Questo dato fa pensare come possibile fattore scatenante l’ospedalizzazione, il ricovero o altre circostanze correlate alla stessa (possibili situazioni ostili e traumatizzanti) che provocano un turbamento nell’equilibrio psicologico di tanti pazienti favorendo lo scatenarsi di situazioni d’isolamento, depersonalizzazione, disinformazione, dipendenza, perdita d’intimità e libertà.

Una delle conseguenze gravi che può avere il ritardo nella richiesta di consulenza psichiatrica, è il suicidio del paziente ricoverato, e una delle questioni correlate con il diagnostico depressivo dei ricoverati è proprio il ricovero come concausa per la depressione10.

Quanto detto finora sono solo considerazioni fatte per attirare la vostra attenzione su una maggiore comprensione del paziente e della sua malattia, e permette di intravedere il percorso della malattia orientando meglio le misure terapeutiche da usare.   A questo punto diventa ovvio pensare quanto frequente può essere la complessità e la difficoltà terapeutica della comorbilità, tra fattori organici come: malattie sistemiche, del Sistema Nervoso Centrale, effetti secondari dei medicinali, patologie cardiovascolari, l’evoluzione del paziente chirurgico, traumatologico, geriatrico, ecc., e la depressione.   È altrettanto vero che i fattori vissuti come reazione alla propria malattia, reazione all’ospedalizzazione, reazione alla perdita, sono fattori rilevanti che confluiscono per scatenare l’episodio depressivo. Provocando ambedue fattori (organici ed esistenziali) la domanda che si pone è se l’ospedale calma il timore o incrementa la tristezza11. Ci permettono anche di affermare che il personale sanitario che mostra attenzione e disponibilità caratterizza l’atteggiamento di accoglienza, come uno stato d’animo verso la persona malata, prima che un insieme d’abilità tecniche12.

È vero che i fenomeni d’ansia sono più evidenti in coloro che manifestano questo disturbo prima della malattia motivo del ricovero, è altrettanto vero che risulta una reazione normale di fronte ai primi sintomi della malattia collegata ai tanti pensieri pieni d’incertezza.   Se il paziente può parlare e trovare una persona o un ambiente che sappia ricevere e contenere queste ansie in modo congruo, che sappia ascoltare, che lo inviti a parlare delle proprie paure e lo informi in modo adeguato, sarà un modo per aiutare a ristabilire lo squilibrio perduto a causa della malattia. Vi è squilibrio dove l’ospedale, la malattia, l’intervento medico, rappresentano delle minacce importanti, generando come risposta un vissuto conscio o inconscio di paura.

Un operatore sanitario attento a gestire questi aspetti della malattia del paziente può avere la certezza di avere avuto un migliore atteggiamento d’accoglienza, e avere aiutato a ristabilire l’equilibrio psico-fisico della persona.

La malattia spesso è vissuta come “perdita” con un timore giustificato o immaginario di perdere qualcosa d’importante: di una funzione fisica, sociale, salute, relazioni abituali, ambito di vita, la propria immagine;  a volte compare l’idea di essere finito, l’idea che anche la vita sfugge di mano fa sì che il paziente si abbatta e si deprima.  A volte la risposta alla malattia appare esagerata, prendendo un significato diverso non concorde con la realtà.  Diversamente, le malattie croniche, invalidanti o definitivamente mortali provocano la reazione motivo della depressione che è chiaramente individuata, a volte invece i sintomi di depressione sono più subdoli, solo un’osservazione più attenta ci permette di trovare una certa forma di disinteresse13, d’indifferenza verso la famiglia, la casa, il lavoro, ecc.; altre volte una forte tendenza al pianto, ad isolarsi, ad affermare che è stanco e che vorrebbe dormire un po’, diventa motivo più che valido per chiudersi, solo per nascondersi e isolarsi, restando così con le idee che impauriscono e che sono difficili da confessare o condividere.   Compaiono sensi di colpa per fatti accaduti nel passato, non è in grado di fare nulla, il vissuto d’inadeguatezza e incapacità è trasversale per tutta la giornata, il tempo diventa infinito, la giornata del malato depresso che non finisce mai, questo effetto durante il ricovero è potenziato, con 24 ore interminabili, orari, ritmi ed attività chiaramente diverse della vita quotidiana, l’ospedale, i medici, le terapie, tutto diventa diverso e difficile, perciò assumono un atteggiamento passivo, si arrendono, abbandonando la lotta, il malato non trova motivi o possibilità di vivere, insorge la disperazione, l’impotenza, la stanchezza, la frustrazione.

L’ostacolo che significa la malattia e il ricovero, la non soddisfazione dei propri bisogni (biologici, affettivi, relazionali, lavorativi, ecc.) provoca nel paziente dei sensi d’impedimenti non indifferenti, che motivano come risposta reazioni di frustrazione, generando come conseguenza sentimenti di collera e aggressività, che dovrebbe essere usata per la rimozione dell’ostacolo14.

Non sempre l’aggressività è diretta contro i motivi delle frustrazioni, tante volte è orientata verso le persone più deboli e vicine (un familiare, l’infermiere, nel caso dei bambini la madre, un fratellino, ecc.).

Molto comunemente il paziente che non riesce a sopportare la malattia attacca gli operatori sanitari o i familiari, che diventano i capri espiatori.

Questo modo d’agire possiamo tradurlo nel modo non razionale di difendersi dall’ansia e dalla depressione. Ci sono momenti in cui l’incapacità di tollerare l’ansia e la malattia provoca nelle persone altri comportamenti che significano nuovi modi di relazione fra la persona e il suo mondo e con se stesso15.  Ci sono individui che, come in altre situazioni frustranti, cambiano carattere, si fanno vedere non disponibili, diffidenti, intrattabili, mai soddisfatti dell’assistenza o le cure, incolpano le persone care, le più deboli, rifiutano le cure, del tutto aggressivi e antipatici. Altre volte l’aggressività è più subdola, il paziente diventa la “vittima” di tutto, “soffre” e “subisce” tanto, l’aggressività è proiettata sugli altri, fa vedere che sono gli altri gli aggressivi, dà la responsabilità della malattia ad altri, spesso ad un parente che lo ha “trascurato” o al medico che è “incompetente”.

Tante volte questo senso di sofferenza e questa sensazione di “subire” possono essere vissuti come se fossero forze esterne (il destino, operatori sanitari incapaci, familiari distratti, ecc.), proiettando all’esterno le cause della propria “disgrazia”, cercando in questo modo di liberarsi del peso troppo forte dell’angoscia.  Ne è esempio il continuo cambio di medico, specialista o no, di struttura sanitaria (meglio se più qualificata e costosa) da parte del malato che controlla la terapia, che non la assume, che non tollera il minimo effetto collaterale tipico di alcuni dei medicinali.

L’aggressività del malato genera delle risposte uguali (simmetriche) e contrarie da parte del personale sanitario che, nel caso di maggiore richiesta professionale, risponde con un atteggiamento di distacco, generatore di  un circolo vizioso che aggrava il disagio e i problemi16.

Altre volte ci troviamo, noi operatori sanitari, davanti a meccanismi psicologici di carattere inconscio per i quali il paziente adotta il comportamento caratteristico dell’età precedente (regressione: ritorno a forme di pensiero e modo relazionale precedente nello sviluppo del soggetto, come se cercasse uno stato di maggiore protezione, con meno doveri e responsabilità, con un atteggiamento infantile ed egoista, soprattutto per quel che riguarda la pulizia personale e i bisogni corporei, considera il personale sanitario come esseri onnipotenti, come i bambini vedono i loro genitori), per fuggire da una frustrazione della realtà attuale17 diventando il medico il “padre onnipotente”o l’infermiere nel ruolo di “madre buona”; la regressione è un meccanismo inevitabile, universale, che ogni operatore sanitario deve conoscere e comprendere nelle sue diverse implicazioni per saperle gestire18.

Un meccanismo di difesa così potente è accompagnato da atteggiamenti di diverso tipo: una riduzione dell’interesse (il paziente diventa più povero intellettualmente, si chiude in sé, resta isolato socialmente) si rifugia nel passato pieno di fantasie, si mostra egoista, gli importa solo quel che sia riferito a lui, si lamenta di qualsiasi frustrazione (mancanza di visite, insofferenza agli orari, abbandono del lavoro, ecc.) con la pretesa di credere che è il centro dell’universo sociale.

Cerca la dipendenza dagli altri per nutrirsi, per bere, per le cure corporali, accompagnata da un’ipersensibilità alle loro reazioni, si lamenta di essere incapace di farcela da solo, ritorna a soddisfazioni arcaiche, si rifugia nel sonno, sviluppa particolari esigenze riguardo all’alimentazione, è pieno di pensieri magici, non logici, pretende l’onnipotenza della medicina e del personale sanitario.

Altre volte troviamo stati psicologici dei pazienti che, davanti alla malattia grave, hanno l’atteggiamento di negare la realtà, bloccano la tensione emotiva, escludendo la consapevolezza di ciò che riguarda la propria sofferenza19; è un modo di difendersi dall’angoscia di morte, a volte un atteggiamento come quello descritto diventa utile di fronte all’impatto psico-fisico della sofferenza e la malattia, perché possa tollerare l’ansia e il pericolo che comporta lo stress.

Capire il comportamento aggressivo, regressivo, difensivo, frutto della frustrazione, e andare incontro alla persona con l’atteggiamento di accoglienza per accompagnarlo a ristabilire l’equilibrio mancato, non significa “tacere la verità”, disorientare, ecc., ma al contrario dovrebbe essere l’atto responsabile che aiuta il paziente a prendere consapevolezza e trovare l’equilibrio, l’omeostasi mancata, con i suoi tempi, la sua forza, la sua personalità, i suoi meccanismi di difesa, la sua cultura.

È così importante andare incontro al malato e cercare di capire queste cose non dette, non ben individualizzate; che nel pensiero dell’operatore sanitario sono purtroppo inerenti la competenza della psichiatria, che usa un linguaggio difficile, non ben strutturato, a volte contraddittorio, per ciò è meglio chiedere una consulenza specialistica.  

D’altro canto si può individuare, al momento di vedere il paziente, l’altra parte del suo essere, quella che pensa e prova paura e solitudine, tanta confusione, che si difende con i modi che ha imparato nel corso della sua vita, a volte aggressivo, altre regressivo, tante difensivo con la negazione non tollerante alla frustrazione, sempre bisognoso di trovare persone che lo aiutino a capire quel fenomeno che è connaturale con la vita, diventare malato, trovarsi davanti alla sofferenza, e tante volte sapere far fronte al momento più forte della vita, la morte.

Tanto denaro, dolore, sofferenza solo per pensare che la malattia è un fenomeno fisiopatologico, che tutto si riduce a cercare la causa biologica. Quanto si potrebbe risparmiare in dolore, sofferenza e risorse d’ogni tipo, se si pensasse all’uomo nella sua completezza, e gestire questo momento, così forte, in comun-unione con la consapevolezza che dà la cultura e la storia. Una storia ricca di esperienza che ci mostra il cammino della civiltà per capire e lottare contro la morte, con tante persone che, come S. Vincenzo de Paoli, S. Camillo de Lellis, S. Giovanni di Dio, “hanno occhi per vedere la necessità e le sofferenze … orecchi per sentire il clamore dei poveri … e mani pronte per aiutare”20, e una cultura dove “l’uomo, tra tutte le creature, è rivestito di una dignità unica”21.

Merita un momento particolare il parlare degli adolescenti in condizioni di malessere che oggi sollecitano le cure con più frequenza di prima; la mediazione corporale dei problemi psicologici trasferisce questi ultimi nel registro somatico. Gli adolescenti sopportano molto male le strutture di accoglienza quando si trovano isolati tra persone anziane o bambini molto piccoli. Faccio riferimento a un’indagine fatta da Marie Choquet e Silvie Ledoux nel 199422 che indica che gli adolescenti si fanno visitare soprattutto per motivi inizialmente di ordine fisico: incidenti, cure odontoiatriche, problemi di vista e di pelle, contraccezione, affaticamento. Gli atteggiamenti dei familiari sono determinanti nel modo di agire del singolo. La frequenza della richiesta di visite mostra che essi chiedono almeno una visita all’anno al medico generico (75%),  dentista (65%), oftalmologo (22%), dermatologo (21%), ginecologo (9,5%), pediatra (6,5%), psichiatra o psicologo (4%). Nello stesso tempo, un adolescente su otto è ricoverato almeno una volta in ospedale e il 2% di loro più volte. La frequenza dei ricoveri al pronto soccorso  è dovuta nella metà dei casi a un incidente, mentre le altre ragioni di ricovero sono legate a diverse patologie medico-chirurgiche (40%) ai tentativi di suicidio riconosciuti come tali (8%) e alle aggressioni (3%)23.

Non dimenticando che la clinica adolescenziale si distingue per molti aspetti – anche se esistono punti di convergenza  – da quella infantile o adulta24. Se gli adolescenti in difficoltà vanno laddove li si attende, dove per la sua peculiarità (importanza del corpo, paura di essere  diversi, necessità di scambi con i coetanei) la sofferenza si esprime difficilmente con parole, se non quando viene gridata, l’agire prende il suo posto, e ciò contribuisce a sconcertare o irritare la famiglia, la scuola, i centri sociali, pronto soccorso, corsia ospedaliera, facendo adottare contro-atteggiamenti provocatori; talvolta dietro a un determinato comportamento si nasconde un dolore che può essere espresso solo nell’agire25. Davanti a un fenomeno così forte, come accogliere gli adolescenti? Sicuramente non soltanto come un caso clinico al quale applicare il frutto delle proprie conoscenze, ma sempre come una persona sofferente verso cui “adottare un sincero atteggiamento di “simpatia”, che esige amore: disponibilità, attenzione, comprensione, condivisione, benevolenza, pazienza, dialogo. Non basta la “perizia scientifica e professionale”, occorre “la personale partecipazione alle situazioni concrete del singolo paziente”26. La famiglia può raramente smorzare da sola i momenti critici, fortemente emotivi. Chi interviene deve cogliere la realtà per come viene espressa, cercare di offrire ambiti di protezione tollerabili, placcare la sofferenza del paziente e quella dei suoi cari aiutandoli a verbalizzarla e a trovare il significato, contenere gli sbandamenti pulsionali piuttosto che reprimerli27.

La malattia significa minaccia, frustrazione e perdita tanto per il malato come per la sua famiglia, e pone in pericolo non solo la stabilità economica e sociale ma anche quella relazionale ed emotiva. Reazione dei familiari e reazione del malato si influenzano reciprocamente e mette in discussione l’equilibrio raggiunto28, generando una modalità di espressione diversa a seconda delle persone coinvolte, obbligando a capire che aiutare il malato significa anche lavorare e aiutare la famiglia, con le sue reazioni e modalità di rapporto tra di loro, con gli stessi meccanismi di ansia cercando di proteggere il suo familiare mettono in atto diversi meccanismi di controllo, non permettendo al malato un minimo di autonomia per agire nella sua realtà; altre volte sono reazioni di regressione,  sviluppando un modo di agire in cui si chiudono in se stessi, isolati dalla realtà e dal contesto. La malattia  può essere vissuta in modo così pesante che la risposta del gruppo familiare e del malato è negare la realtà, il pericolo: tutto diventa superficiale, si trovano davanti un problema di non facile comprensione, e sono incapaci di liberarsi.  Rifiuto, aggressività, paralisi, e depressione.

Dott. Daniel Cabezas
Psichiatra,
Ospedale Fatebenefratelli,
Isola Tiberina, Roma.