EVENTS - XVIII International Conference - L'Accoglienza delle persone con depressione nel contesto medico ed ospedaliero

 

L’ACCOGLIENZA DELLE PERSONE CON DEPRESSIONE
NEL CONTESTO MEDICO ED OSPEDALIERO
Come premessa, prima di parlare di accoglienza, devo fare riferimento alla persona malata, di colei alla quale “l’avvento di ogni disturbo, che sia benigno come un’influenza oppure costituisca una diretta minaccia per la vita, come un addome acuto o una malattia cancerosa, provoca naturalmente reazioni non solo biologiche ma anche psicologiche”[1]. La malattia interrompe e disorganizza l’abituale ritmo di vita, mette in crisi i rapporti col proprio corpo e con il mondo in cui l’individuo vive, diventa una specie di “disorientamento della propria identità” dove però “la malattia è più di un fatto clinico, medicalmente circoscrivibile. È sempre la condizione di un uomo, il malato”[2]. Non sono riuscito a trovare nella mia Università o nei corsi di specializzazione un disegno di curriculum che includa questi contenuti; gli ho imparati negli Ospedali dove ho lavorato: Case di cura delle “Suore Ospedaliere del Sacro cuore di Gesu”, dei “Fatebenefratelli –Ospedali di S. Giovanni di Dio”, ed il Istituto “Camillianum” per la pastorale Sanitaria di Roma.

Sin da tempi remoti, come menzionato dagli illustri Relatori che mi hanno preceduto, la malattia è stata interpretata secondo la cultura e l’evoluzione della scienza di quel momento storico. E’ comprensibile come quindi sia stata vista come un evento riferito al rapporto con gli dei, come prodotto degli umori, come solo cosa fisica, come cosa psichica, come prodotto sociale, fino ai nostri tempi dove ancora conosciamo poco sul processo di diventare malato. La malattia quasi sempre significa la comparsa di sintomi ed il problema di aggrupparli e classificarli; negli ultimi anni il fatto di diventare “paziente” apparentemente viene interpretato come l’ultimo ricorso di una persona non capace di aiutare se stesso e, quindi, non avere un sostegno sociale[3].

Parlare di accoglienza delle persone nel contesto sanitario, è capire che l’ospedale, la malattia e l’intervento medico, rappresentano delle minacce importanti per l’equilibrio psichico del paziente, avendo sempre come risposta, un vissuto consciamente od inconsciamente, di paura. Per chi si sente minacciato le sicurezze vacillano, percepisce un pericolo per la sua integrità fisica e, secondo il vissuto della gravità del quadro clinico, forse per la sua vita, viene quindi evocato il fantasma della morte[4]. Il vissuto di ansia, talvolta di panico e spesso di irrequietezza, il tutto non riferibile a qualcosa di preciso o ad un aspetto particolare della malattia[5], può essere causato dall’eccessiva preoccupazione derivata da un’informazione sbagliata, non esauriente, o mancata, sulla malattia, la terapia, la prognosi.

Tutto ciò torna ad essere ancora più complesso quando si parla di depressione quando, oggi come oggi, si accetta la genesi multifattoriale dei disturbi depressivi, nei quali i fattori della personalità e gli avvenimenti psico-sociali s’incrementano con gli aspetti fisiopatologici e la predisposizione genetica in proporzioni diverse[6].

E’ ovvio che questa concezione raggiunge uno speciale attrattivo nel marco della medicina dell’Ospedale Generale, come lo dimostra una estesa bibliografia che fa vedere che c’è molto di “mentale” dentro il "fisico", che pretende superare un anacronismo riduttore della dualità Spirito/corpo.

La depressione nel contesto medico diventa epidemiologicamente indicativa nella pratica professionale del medico di famiglia in prevenzione primaria, è descritta d’accordo con il conosciuto “fenomeno dell’iceberg” di Watts. Dentro il variopinto mondo della depressione l’ 85 % delle persone con depressione sono “mute”, perché hanno una remissione spontanea e passano inosservate; del 15 % che resta, 13% soffrono di depressione minore che non richiede l’aiuto dei servizi sanitari, e solo l’ 1,8 % richiede assistenza medica; il 1.5% dal medico di famiglia, il 0,2 % dello psichiatra ed il 0,1 % ha bisogno d’essere inserito nel servizio psichiatrico[7].

Questa realtà si abbina ad un’altra che afferma che vi è un considerevole tempo di latenza tra l’inizio della malattia ed il riconoscimento della stessa, con tempi che vanno in media tra 7 mesi ad 1 anno nei casi degli equivalenti depressivi, e 34 mesi nelle depressioni mascherate, mostrando la rilevanza dei disturbi depressivi che sorpassa il campo specifico della psichiatria ed acquisisce importanza crescente nella pratica medica generale, merito dell’alta prevalenza e della possibilità d’effettuare diagnosi e terapia adeguate a livello d’assistenza primaria[8].

In Ospedale invece la depressione presenta aspetti di grande interesse non solo per la psichiatria. Escludendo gli aspetti dei disturbi depressivi nei servizi psichiatrici e prestando attenzione ai pazienti ricoverati in altri servizi per motivi diversi(con diagnosi di presunta depressione od altro disturbo mentale) e visti in consulenza, possiamo affermare che uno degli aspetti d’interesse nella ricerca della morbilità depressiva nella popolazione ricoverata per motivi non psichiatrici, sia il tempo (ritardo) trascorso tra il ricovero e la richiesta di consulenza.

La differenza tra servizi Ospedalieri di diverse specialità che richiedono una consulenza psichiatrica mostra delle differenze (faccio riferimento ad uno studio svolto all’Ospedale Clinico di Valladolid Spagna)[9]. La proporzione di consulenze fu di 4/1 a favore della medicina sulla chirurgia, nel sospetto di depressione la maggioranza di casi era diagnosticato come reazioni depressive brevi. Questo dato fa pensare come possibile fattore scatenante l’Ospedalizzazione, il ricovero od altre circostanze correlate alla stessa (possibili situazioni ostili e traumatizzanti) che provocano un turbamento nell’equilibrio psicologico di tanti pazienti favorendo lo scatenarsi di situazioni d’isolamento, depersonalizzazione, disinformazione, dipendenza, perdita d’intimità e libertà.

Una delle conseguenze gravi che può avere il ritardo nella richiesta di consulenza psichiatrica, è il suicidio del paziente ricoverato, ed una delle questioni correlate con il diagnostico depressivo dei ricoverati è proprio il ricovero come concausa per la depressione[10].

Quanto detto finora sono solo considerazioni fatte per attirare la vostra attenzione su una maggiore comprensione del paziente e della sua malattia, e permette di intravedere il percorso della malattia orientando meglio le misure terapeutiche da usare. A questo punto diventa ovvio pensare quanto frequente può essere la complessità e la difficoltà terapeutica della comorbilità, tra fattori organici come: malattie sistemiche, del Sistema Nervoso Centrale, effetti secondari dei medicinali, patologie cardiovascolari, l’evoluzione del paziente chirurgico, traumatologico, geriatrico, ecc., e la depressione. E’ altrettanto vero che i fattori vissuti come reazione alla propria malattia, reazione all’ospedalizzazione, reazione alla perdita, sono fattori rilevanti che confluiscono per scatenare l’episodio depressivo. Provocando ambedue fattori (organici e vivenziali) la domanda che si pone è se l’Ospedale calma il timore od incrementa la tristezza[11]. Ci permettono anche di affermare che il personale sanitario che mostra attenzione e disponibilità caratterizza l’atteggiamento di accoglienza, come uno stato d’animo verso la persona malata, prima che un insieme d’abilità tecniche[12].

E’ vero che i fenomeni d’ansia sonno più evidenti in coloro che manifestano questo disturbo prima della malattia motivo del ricovero, è altrettanto vero che risulta una reazione normale di fronte ai primi sintomi della malattia collegata ai tanti pensieri pieni d’incertezza. Se il paziente può parlare e trovare una persona o un ambiente che sappia ricevere e contenere queste ansie tramite un modo congruo, pacato per sapere ascoltare, per invitare a parlare delle proprie paure e si possa informare in modo adeguato, sarà un modo per aiutare a ristabilire lo squilibrio perduto a causa della malattia. Squilibrio dove l’Ospedale, la malattia, l’intervento medico, rappresentano delle minacce importanti, generando come risposta un vissuto conscio od inconscio di paura.

Un operatore sanitario attento a gestire questi aspetti della malattia del paziente può avere la certezza di avere avuto un migliore atteggiamento d’accoglienza, ed avere aiutato a ristabilire l’equilibrio psico-fisico della persona.

La malattia spesso è vissuta come “perdita” con un timore giustificato o immaginario di perdere qualcosa d’importante: di una funzione fisica, sociale, salute, relazioni abituali, ambito di vita, la propria immagine; a volte compare l’idea di essere finito, l’idea che anche la vita sfugge di mano fa sì che il paziente si abbatta e si deprima. A volte la risposta alla malattia appare esagerata, prendendo un significato diverso non concorde con la realtà. Diversamente, le malattie croniche, invalidanti o definitivamente mortali provocano la reazione motivo della depressione che è chiaramente individuata, a volte invece i sintomi di depressione sono più subdoli, solo un’osservazione più attenta ci permette di trovare una certa forma di disinteresse[13], d’indifferenza verso la famiglia, la casa, il lavoro, ecc.; altre volte una forte tendenza al pianto, ad isolarsi, ad affermare che è stanco e che vorrebbe dormire un po’, diventa motivo più che valido per chiudersi, solo per nascondersi ed isolarsi, restando cosi con le idee che impauriscono e che sono difficili da confessare o condividere. Compaiono sensi di colpa per fatti accaduti nel passato, non è in grado di non fare nulla, il vissuto d’inadeguatezza e incapacità è trasversale per tutta la giornata, il tempo diventa infinito, la giornata del malato depresso che non finisce mai, questo effetto durante il ricovero è potenziato, con 24 ore interminabili, orari, ritmi ed attività chiaramente diverse della vita quotidiana, l’ospedale, i medici, le terapie, tutto diventa diverso e difficile, perciò assumono un atteggiamento passivo, si arrendono, abbandonando la lotta, il malato non trova motivi o possibilità di vivere, insorge la disperazione, l’impotenza, la stanchezza, la frustrazione.

L’ostacolo che significa la malattia e il ricovero, la non soddisfazione dei propri bisogni (biologici, affettivi, relazionali, lavorali, ecc) provoca nel paziente dei sensi d’impedimenti non indifferenti, che motivano come risposta reazioni di frustrazione, generando come conseguenza sentimenti di collera ed aggressività, che dovrebbe essere usata per la rimozione dell’ostacolo[14].

Non sempre l’aggressività è diretta contro i motivi delle frustrazioni, tante volte è orientato verso le persone più deboli e vicine, un familiare, l’infermiere, nel caso dei bambini, la madre, un fratellino, ecc.

Molto comunemente il paziente che non riesce a sopportare la malattia, attacca gli operatori sanitari, o i familiari che diventano i capri espiatori.

Questo modo d’agire possiamo tradurlo nel modo non razionale di difendersi dall’ansia e dalla depressione. Ci sono momenti dove l’incapacità di tollerare l’ansia e la malattia provocano nelle persone altri comportamenti che significano nuovi modi di relazione fra la persona ed il suo mondo e con se stesso.[15] Ci sono individui che, come in altre situazioni frustranti, cambiano carattere, si fanno vedere non disponibili, diffidenti, intrattabili, mai soddisfatti dell’assistenza o le cure, incolpano le persone care, le più deboli, rifiutano le cure, del tutto aggressivi ed antipatici. Altre volte l’aggressività è più subdola, il paziente diventa la “vittima” di tutto, “soffre” e “subisce” tanto, l’aggressività proiettata sugli altri, fa vedere che sono gli altri gli aggressivi, danno la responsabilità della malattia ad altri, spesso ad un parente che lo ha “trascurato” od al medico che è “incompetente”.

Tante volte questo senso di sofferenza e sentire di “subire” possono essere vissuti come se fossero forze esterne (il destino, operatori sanitari incapaci, familiari distratti, ecc.), proiettando all’esterno le cause della propria “disgrazia”, cercando in questo modo di liberarsi del peso troppo forte dell’angoscia. Ne è esempio il continuo cambio di medico, specialista o no, di struttura sanitaria (meglio se più qualificata e costosa) da parte del malato che controlla la terapia, che non la assume, che non tollera il minimo effetto collaterale tipico di alcuni dei medicinali.

L’aggressività del malato genera delle risposte uguali (simmetriche) e contrarie da parte del personale sanitario che, nel caso di maggiore richiesta professionale, risponde con un atteggiamento di distacco, generatore di un circolo vizioso che aggrava il disagio ed i suoi problemi[16].

Altre volte ci troviamo noi operatori sanitari davanti a meccanismi psicologici di carattere inconscio per i quali il paziente adotta il comportamento caratteristico dell’età precedente (regressione: ritorno a forme di pensiero e modo relazionale precedente nello sviluppo del soggetto, come se cercasse uno stato di maggiore protezione, con meno doveri e responsabilità, con un atteggiamento infantile ed egoista, soprattutto per quel che riguarda la pulizia personale ed i bisogni corporei, considera il personale sanitario come esseri onnipotenti, come i bambini vedono i loro genitori), per fuggire da una frustrazione della realtà attuale[17] diventando il medico il “padre onnipotente”o l’infermiere nel ruolo di “madre buona”; la regressione è un meccanismo inevitabile, universale, che ogni operatore sanitario deve conoscere e comprendere nelle sue diverse implicazioni per saperle gestire[18].

Un meccanismo di difesa cosi potente è accompagnato da atteggiamenti di diverso tipo: una riduzione dell’interesse (il paziente diventa più povero intellettualmente, si chiude in se, resta isolato socialmente) si rifugia nel passato pieno di fantasie, si mostra egoista, solo importa quel che sia riferito a Lui, si lamenta di qualsiasi frustrazione (visite che mancano, orari insofferenti, lavoro abbandonato, ecc) con la pretesa di credere che è il centro dell’universo sociale.

Cerca la dipendenza dagli altri per nutrirsi, per bere, per le cure corporali, accompagnata da un’ipersensibilità alle loro reazioni, si lamenta di essere incapace di farcela da solo, ritorna a soddisfazioni arcaiche, si rifugiano nel sonno, sviluppano particolari esigenze riguardo all’alimentazione, sono pieni di pensieri magici, non logici, con la pretesa dell’onnipotenza della medicina e del personale sanitario.

Altre volte troviamo stati psicologici dei pazienti che davanti alla malattia grave, hanno l’atteggiamento di negare la realtà, bloccano la tensione emotiva, escludendo la consapevolezza di ciò che riguarda la propria sofferenza[19], è un modo di difendersi dall’angoscia di morte, a volte un atteggiamento come quello descritto diventa utile di fronte all’impatto psico-fisico della sofferenza e la malattia, perché possa tollerare l’ansia e il pericolo che comporta lo stress.

Capire il comportamento aggressivo, regressivo, difensivo, frutto della frustrazione, ed andare incontro alla persona con l’atteggiamento di accoglienza per accompagnarlo a ristabilire l’equilibrio mancato, non significa “tacere la verità”, disorientare, ecc., ma al contrario dovrebbe essere l’atto responsabile che aiuta il paziente a prendere consapevolezza e trovare l’equilibrio, l’omeostasi mancata, con i suoi tempi, la sua forza, la sua personalità, i suoi meccanismi di difesa, la sua cultura.

E’ così importante andare incontro al malato e cercare di capire queste cose non dette, non ben individualizzate; che nel pensiero del operatore sanitario sono purtroppo inerenti la competenza della psichiatria, che usa un linguaggio difficile, non ben strutturato, a volte contraddittorio, per ciò è meglio chiedere la consulenza.

D’altro canto si può individuare, al momento di vedere il paziente, l’altra parte del suo essere, quella che pensa e prova paura e solitudine, tanta confusione, che si difende con i modi che ha imparato nel corso della sua vita, a volte aggressivo, altre regressivo, tante difensivo con la negazione non tollerante alla frustrazione, sempre bisognoso di trovare persone che lo aiutino a capire quel fenomeno che è connaturale con la vita, diventare malato, trovarsi davanti alla sofferenza, e tante volte sapere far fronte al momento più forte della vita, la morte.

Tanto denaro, dolore, sofferenza solo per pensare cha la malattia è un fenomeno fisiopatologico, che tutto si riduce a cercare la causa biologica. Quanto si potrebbe risparmiare di dolore, sofferenza e risorse d’ogni tipo, se si pensasse all’uomo nella sua completezza, e gestire questo momento, cosi forte, in comun-unione con la consapevolezza che dà la cultura e la storia. Una storia ricca di esperienza che ci mostra il cammino della civiltà per capire e lottare contro la morte, con tante persone che come S. Vicente di Paul, S. Camillo di Lellis, S Giovanni di Dio, “hanno occhi per vedere la necessità e le sofferenze ... orecchi per sentire il clamore dei poveri ... e mani pronte per aiutare”[20], e una cultura dove “l’uomo, tra tutte le creature, è rivestito di una dignità unica”[21]

Merita un momento particolare il parlare degli adolescenti in condizioni di malessere che oggi sollecitano le cure con più frequenze che prima, la mediazione corporale dei problemi psicologici trasferisce questi ultimi nel registro somatico. Gli adolescenti sopportano molto male le strutture di accoglienza quando si trovano isolati tra persone anziane o bambini molto piccoli. Faccio riferimento a una indagine fatta da Marie Choquet e Silvie Ledoux 1994[22] che indicano che gli adolescenti che si fanno visitare, vanno soprattutto per motivi inizialmente di ordine fisico: incidenti, cure odontoiatriche, problemi di vista e di pelle, contraccezione, affaticamento. Gli atteggiamenti dei familiari sono determinanti nello modo di agire del singolo. La frequenza delle richiesta di visite mostrano che al meno chiedono una visita all’anno al medico generico 75%, dentista 65%, oftalmologo 22 %, dermatologo 21 %, ginecologo 9,5 % , pediatra 6,5 %, psichiatra o psicologo 4 %. Nello stesso tempo, un adolescente su otto è ricoverato almeno una volta in ospedale e il 2 % di loro più volte. La frequenze dei ricoveri al pronto soccorso è dovuta nella metà dei casi a un incidenti, mentre le altre ragioni di ricovero sono legate a diverse patologie medico-chirurgiche (40 %) ai tentativi di suicidio riconosciuti come tali (8 %) e alle aggressioni (3 %)[23].

Non dimenticando che la clinica adolescenziale si distingue per molti aspetti -anche se esistono punti di convergenza- da quella infantile o adulta.[24] Se gli adolescenti in difficoltà vanno laddove li si attende, dove per la sua peculiarità (importanza del corpo, paura di essere diversi, necessità di scambi con i coetanei) la sofferenza si esprime difficilmente con parole, se non con quando viene gridata, l’agire prende il suo posto, e ciò contribuisce a sconcertare o irritare la famiglia, la scuola, i centri sociali, pronto soccorso, corsia ospedaliera, facendo adottare contro-atteggiamenti provocatori; talvolta dietro di un determinato comportamento si nasconde un dolore che può essere solo espresso nell’agire[25]. Davanti a un fenomeno cosi forte, come accogliere agli adolescenti? sicuramente non soltanto come un caso clinico sul quale applicare il frutto delle proprie conoscenze, ma sempre come una persona sofferente verso cui “adottare un sincero atteggiamento di “simpatia”, che esige amore: disponibilità, attenzione, comprensione, condivisione, benevolenza, pazienza, dialogo. Non basta la “perizia scientifica e professionale” occorre “la personale partecipazione alle situazioni concrete del singolo paziente”[26]. La famiglia può raramente smorzare da sola i momenti critici, fortemente emotivi. Chi interviene deve cogliere la realtà per come viene espressa, cercare di offrire ambiti di protezione tollerabili, placcare la sofferenza del paziente e quella dei suoi cari aiutandoli a verbalizzarla e a trovare il significato, contenere gli sbandamenti pulsionali piuttosto che reprimerli[27].

La malattia significa minaccia, frustrazione e perdita tanto per il malato come per la sua famiglia, e pone in pericolo, non solo la stabilità economica e sociale ma anche quella relazionale ed emotiva. Reazione dei familiari e reazione del malto si influenzano reciprocamente e mette in discussione l’equilibrio raggiunto[28], generando una modalità di espressione diversa a secondo delle persone coinvolte, obbligando a capire che aiutare al malato significa anche lavorare e aiutare alla famiglia, con le sue reazioni e modalità di rapporto tra di loro, con gli stessi meccanismi di ansia cercando di proteggere il suo familiare mettono in atto diversi meccanismi di controllo, non permettendo al malato un minimo di autonomia per agire nella sua realtà; altre volte sono reazioni di regressione, sviluppando un modo di agire in cui si chiudono tra loro, isolati dalla realtà e dal contesto. La malattia può essere vissuta di modo cosi pesante che la risposta del gruppo familiare e del malato e negare la realtà, il pericolo, tutto diventa superficiale, si trovano davanti un problema di non facile comprensione, e sono incapaci di liberarsi. rifiuto, aggressività, paralisi, e depressione.


Dr. Daniel Cabezas
Psichiatra,
Ospedale Fatebenefratelli,
Isola Tiberina, Roma.
[1] K.Schneider, citato da Sandrin l. Capire e aiutare il malato, ed Camilliane, 1989 .
[2] Pontificio Consiglio della Pastorale Sanitaria, Carta degli Operatori Sanitari, Città del Vaticano 1994.
[3] M. Jones, La psichiatria sociale nella pratica, Ed. Americalee,1970.
[4] Sandrin L. et col Capire e aiutare il malato, ed. Camilliane, 1989.
[5] Ibid.
[6] Rubio Sanchez J.L. Epidemiologia Ospedaliera dei quadri Depressivi. La depressione nei diversi livelli assistenziali PTD Espagna , 1997.
[7] Rodriguez A. et col., La depressione nei diversi livelli assistenziali, P.T.D Spagna, 1997.
[8] Vaz Leal FJ., et col Disturbi affettivi : depressione. Medicine; 6, 2969-2969. Citato da Serrano P. La depressione nei diversi livelli assistenziali, P.T.D Spagna, 1997.
[9] Rubio Sanchez J.L. Epidemiologia Ospedaliera dei quadri Depressivi, La depressione nei diversi livelli assistenziali PTD Espugna, 1997.
[10] Ibid.
[11] Ibid.
[12] Brusco A. La Relazione Pastorale d’Aiuto, E Camilliane 1993.
[13] L. Sandrin, et col., Capire e aiutare il malato, ed. Camilliane, 1989.
[14] Ibid.
[15] P.B. Schneider, psicologia medica, feltrinelli, Milano, 1978.
[16] L. Sandrin et col. Capire e aiutare il malato, ed Camilliane, 1989.
[17] Sandrin L. et col Capire e aiutare il malato, ed. Camilliane, 1989.
[18] Ph. Jeannet et col., Psicologia medica, Masson. 1957.
[19] L. Sandrin et col.,Capire e aiutare il malato, Ed. Camilliane, 1989.
[20] Vendrame C. in Cammillo di Lellis, un messaggio di misericordia, G. Sommaruga.
[21] Giovanni Paolo II, discorso alla XI Conferenza Internazionale, Dolentium Hominum No. 34, 1997.
[22] Citato da Pommereau X., la tentazione estrema, ed pratiche, Milano 1999.
[23] Ibid.
[24] Ibid.
[25] Ibid.
[26] Cf. Giovanni Paolo II, al congresso dei medici Cattolici Italiani, citato da Carta degli Operatori Sanitari, Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari, Città del Vaticano, 1994.
[27] X. Pommereuau, La tentazione estrema, ed Pratiche, Milano 1999.
[28] L. Sandrin et Col. , Capire e aiutare il malato, ed. Camilliane, 1989.