Definición clínica de  depresión.

Los estados de ánimo han de ser considerados con atención, pues manifiestan y afectan al núcleo esencial de la intimidad personal. En particular, el estado de ánimo triste es uno de los malestares psicológicos más frecuentes. Sin embargo, sentirse triste o deprimido no es suficiente para afirmar que se padece una depresión. Este término tiene múltiples significados. Puede indicar un signo, un síntoma, un síndrome, un estado emocional, una reacción, una enfermedad o una entidad clínica bien definida.

En el mundo científico, al establecer cuándo una fluctuación del estado de ánimo se convierte en depresión y cuándo no, se han generado dos posturas:

1. Uso de un criterio amplio de depresión. Incluye una gama de síntomas, desde los sentimientos de tristeza poco firmes ‑desencadenados por acontecimientos puntuales, y que no repercuten especialmente en la vida del sujeto‑, hasta estados profundos de tristeza e inhibición que incapacitan al sujeto. Se considera que la diferencia es sólo cuantitativa, como si existiese un continuum entre las distintas manifestaciones.

2. Utilización de un criterio ajustado y bien definido de depresión, claramente diferenciado de los episodios normales de infelicidad, malestar o congoja [1] . Se describe el trastorno de acuerdo con los principios diagnósticos de toda enfermedad (etiología, curso y pronóstico) y se fijan grupos diagnósticos que cumplen criterios bien circunscritos. Se pone de manifiesto, no sólo el cambio cuantitativo del cuadro, sino también la diferencia cualitativa de los síntomas, especialmente de las características y consecuencias de la tristeza.

Las fronteras entre la tristeza normal y la tristeza patológica.

Es importante diferenciar entre el trastorno depresivo y los sentimientos normales de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales ‑y adecuadas‑ ante acontecimientos o situaciones personales difíciles.  El duelo ante la pérdida de una persona amada es un ejemplo característico de situación que puede ser vivida con “normalidad” o generar una afectación patológica.

Los variados modos en que una persona reacciona afectivamente ante un acontecimiento adverso pueden agruparse en tres niveles: 1. Respuesta afectiva normal; 2. Respuesta afectiva desproporcionada; y 3. Trastorno depresivo según una categoría diagnóstica (trastorno que no siempre es reactivo).

En la respuesta afectiva normal nos encontramos con los sentimientos transitorios de tristeza y desilusión comunes en la vida diaria. Esta tristeza, que denominamos normal, puede caracterizarse con tres notas: a) es adecuada al estímulo que la origina; b) tiene una duración breve; y c) no afecta especialmente a la esfera somática, el rendimiento profesional, o las actividades de relación.

 La respuesta afectiva desproporcionada es una respuesta con manifestaciones emocionales intensas y persistentes que, por sí mismas, interfieren en la capacidad del sujeto para controlar el estrés que es origen de esa respuesta emocional.

 El trastorno depresivo, en sus distintas formas, es un estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar. Presenta una constelación típica de síntomas, que perfilan un síndrome clínico bien definido, y que tienden a emerger simultáneamente, y no siempre asociados a estrés.

Características esenciales de los trastornos depresivos.

El término depresión, como patología, es un concepto que hace referencia, al menos, a dos realidades diferentes: a) La depresión como síntoma: un estado de ánimo triste, que puede encontrarse acompañando a la mayor parte de las enfermedades mentales, pero que también está presente en otras situaciones médicas. b) La depresión como síndrome o entidad clínica: un conjunto de síntomas relacionados entre sí, que delimitan claramente un cuadro clínico.

En ambos casos, como hemos señalado,  estamos ante un estado patológico en el que, se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar. Y se acompaña de las siguientes manifestaciones clínicas [2] :

Estado de ánimo y tono afectivo

Tristeza con pesadumbre, congoja o sensación de soledad. Escasa reactividad ante los hechos ‑sean agradables o desagradables‑, falta de motivación, pérdida de interés y/o placer, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, enojo. Dificultad para actuar con sentido de futuro. Falta del sentido de esperanza.

Pensamiento

Disminución de la concentración, indecisión o vacilación, pérdida de la confianza o de la autoestima, convencimiento de inutilidad personal, experiencia de culpa o reproche sin razón aparente, impotencia, pesimismo, desesperanza, deseo de muerte e ideas suicidas.

Actividad psicomotriz

Retardo con lentitud en los movimientos corporales, falta de expresión facial, comunicaciones interpersonales inhibidas, falta de comunicación. O agitación con inquietud, impaciencia, hiperactividad incontrolable.

Manifestaciones somáticas

Cambio en las funciones básicas: insomnio y/o hipersomnia, aumento o disminución del apetito y del peso corporal, disminución del deseo sexual.

Cambios en la vitalidad: cansancio, fatiga, disminución de la energía, falta de vigor.

Sensaciones corporales: dolores y malestares, cefalea, sensaciones de opresión, frío, pesadez en las extremidades.

Síntomas vegetativos: molestias gastrointestinales, cardiovasculares y otras similares a alguna función corporal (vértigos).

Este conjunto de manifestaciones clínicas ponen de manifiesto que nos hallamos ante un estado patológico específico, netamente distinto de la tristeza normal. Y que adquiere formas e intensidades bien descritas.

Diagnóstico clínico de los trastornos depresivos.

La práctica clínica muestra que esta constelación de síntomas característicos no está presente en su totalidad en cada uno de los pacientes, sino que se presentan agrupaciones sintomatológicas más o menos completas para cada caso. Baste recordar lo que antes señalábamos respecto a la presentación versátil de la depresión como enfermedad, síndrome, síntoma, etc., sin olvidar las interrelaciones con la ansiedad y los trastornos de personalidad, o los nexos obsesión-depresión.

Aunque es mucho lo que se ha avanzado en las últimas décadas, la mayor parte de los mecanismos fisiopatológicos nos son todavía desconocidos. El conocimiento etiológico (causal) de la enfermedad está limitado a los trastornos depresivos orgánicos, y a la existencia de factores múltiples ‑y de diversa naturaleza: biológica, personal o ambiental- que contribuyen a la aparición del cuadro depresivo. La diversidad de los modelos interpretativos de las distintas escuelas provoca una dificultad añadida [3] .

Por eso, a la hora de instaurar un diagnóstico, se debe utilizar un criterio eminentemente clínico, basado en los siguientes términos:

1.      Conocimiento de la psicopatología a través de la anamnesis y la exploración del paciente, diferenciando los aspectos objetivos y subjetivos de la sintomatología referida.

2.      Descripción fenomenológica de los síntomas que configuran el cuadro clínico.

3.      Intensidad de los síntomas (leves, moderados, graves, psicóticos).

4.      Duración de la sintomatología.

5.      Rasgos cuantitativos y cualitativos de la tristeza.

6.      Presencia o no de síntomas somáticos.

Principales formas clínicas.

A continuación se describen, de forma breve, los principales trastornos del estado de ánimo clínicamente establecidos y diagnosticables. Cada uno de ellos presenta unos criterios diagnósticos diferenciales, algunas peculiaridades etiopatogénicas y, en muchos de los casos, un tratamiento y pronóstico bien definidos.

Actualmente, existen en el ámbito científico dos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales (CIE 10 y DSM IV-TR) que son utilizados internacionalmente y están avalados por organizaciones médicas con reconocimiento mundial: la Organización Mundial de la Salud [4] , y la Asociación Americana de Psiquiatría [5] . Aunque con algunas diferencias, ofrecen un esquema de clasificación y unos criterios diagnósticos similares. Hemos utilizado indistintamente la terminología de ambas clasificaciones, pues las dos son reconocidas a nivel mundial.

Reacción depresiva

Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido

Anteriormente denominada Depresión reactiva. Sus síntomas [6] aparecen con ocasión de un evento desencadenante puntual que provoca en el sujeto una reacción emocional desajustada, y que se prolonga mas allá del acontecimiento que la provocó. Suele ser un hecho actual doloroso, pero también pueden ser noticias o indicios de que algo malo va a suceder o podría suceder. Como consecuencia del trastorno, los pensamientos sobre dicho acontecimiento ‑actual o futuro‑ no pueden evitarse, están siempre presentes, y no permiten que surja ninguna otra idea, impiden la alegría, convierten lo bello en tortura, paralizan la actividad y afectan también a los procesos vegetativos [7] .

Episodio depresivo

Trastorno depresivo mayor

Para el diagnóstico de un Episodio depresivo, se requiere una duración de los síntomas de, al menos, dos semanas. En este tipo de trastorno, el humor depresivo varía escasamente de un día para otro. Además, hay una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, y una disminución de la vitalidad, que lleva a una reducción de la actividad y a un cansancio desproporcionado. Junto a esto, hay otros síntomas adicionales: la pérdida de la confianza y la autoestima, sentimiento o convicción infundados de autorreproche o de culpa excesiva, quejas ‑o evidencias‑ de una disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisión o vacilación, trastornos del sueño, cambios en el apetito, e incluso pensamientos de muerte, actos suicidas o suicidio.

En esta figura diagnóstica, se incluyen tres niveles de gravedad (leve, moderado y grave), para describir el amplio espectro de cuadros clínicos que se presentan en la práctica médica. Aunque las fronteras entre los distintos grados no son siempre fáciles de delimitar, su valoración clínica se basa en criterios objetivos: el nivel de actividad social y laboral, y la intensidad de los síntomas presentes, por observación directa, o medidos a través de escalas bien definidas como la de Hamilton para la depresión [8] .

Un enfermo con un Episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los síntomas característicos del síndrome, aunque no alcanzan un grado intenso. Y muestra también alguna dificultad para llevar a cabo sus actividades, aunque es probable que no las deje por completo.

El paciente con un Episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica. Y es probable que varios de los síntomas específicos se presenten en grado intenso.

Durante un Episodio depresivo grave el enfermo está incapacitado para continuar con su actividad laboral, social o doméstica, porque la sintomatología es intensa, especialmente en la pérdida de estima de sí mismo, y en los sentimientos o convicción de inutilidad y de culpa. A veces, el enfermo presenta intensa angustia o agitación, pero también puede darse lo contrario: una gran inhibición psicomotriz. El riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves.

Distimia

Para diagnosticar la distimia se exige la presencia de un estado de ánimo deprimido, durante un periodo de al menos dos años, de forma continua, o bien constante‑recurrente, pues los periodos transitorios de normalidad raramente duran más de unas pocas semanas. Mientras el individuo está deprimido, hay presencia de al menos tres de un conjunto de once síntomas característicos [9] :1) disminución de la vitalidad o actividad; 2) insomnio o hipersomnia; 3) pérdida de confianza en sí mismo o sentimientos de insuficiencia; 4) dificultad para concentrarse; 5) frecuentes deseos de llorar; 6) pérdida de interés o de la capacidad de disfrute sexual u otras actividades placenteras; 7) sentimientos de desesperanza; 8) incapacidad de enfrentarse a las responsabilidades rutinarias de la vida diaria; 9) pesimismo acerca del futuro o continuos recuerdos acerca del pasado; 10) aislamiento social; 11) reducción de la disposición para conversar.

 Las manifestaciones clínicas del trastorno distímico, aunque tienen menos intensidad, se diferencian poco de las del Trastorno depresivo mayor, hasta el punto de que, en algunas ocasiones, cuando los síntomas del trastorno distímico se intensifican, y se alcanza el dintel del Trastorno depresivo mayor, nos encontramos con la conocida depresión doble.

Trastorno depresivo recurrente

Trastorno bipolar

Enfermedad maníaco- depresiva

Presenta una serie cíclica de momentos maníacos y depresivos, con diversas formas de secuencia e intensidad. Las llamadas Tipo I, Tipo II y Ciclotimia [10] .

Dentro del conjunto de síntomas de desajuste que son característicos de las depresiones, en el caso del Trastorno bipolar es habitual que predomine la apatía sobre la tristeza, la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad, y la hipersomnia sobre el insomnio. Se observa también una menor incidencia de la anorexia y pérdida de peso, mayor labilidad emocional, y mayor probabilidad de desarrollar síntomas psicóticos en los casos graves.

Depresión debida a enfermedad médica o inducida por sustancias

Trastorno depresivo orgánico

La depresión en pacientes con enfermedades médicas, y la inducida por sustancias, presenta dos problemas de diagnóstico [11] . Uno, cualitativo, consiste en la dificultad para determinar qué síntomas son propios de la depresión, y cuáles lo son de la enfermedad médica, dado que algunos síntomas se solapan (p. ej., problemas de sueño, pérdida del apetito, fatiga, etc.). El cuantitativo radica en la dificultad de diagnosticar, si la tristeza es consecuencia normal de la enfermedad médica, o si es ya síntoma de un trastorno depresivo añadido. Es necesario analizar el cuadro clínico, compararlo con la reacción afectiva del paciente, y determinar así el peso de cada factor: la enfermedad médica y la posible depresión.

Esta relación entre depresión y enfermedad médica se da en cuadros clínicos muy variados. Prácticamente, no hay patología médica que no se asocie a algún tipo de respuesta depresiva [12] . Entre las entidades clínicas más asociadas a depresión destacan algunas neurológicas, endocrinas, cardiovasculares, reumatológicas, infecciosas y oncológicas [13] :

Debemos considerar también los cuadros depresivos inducidos por sustancias. Son muchas las sustancias que pueden promover un cuadro depresivo. Las implicadas con más frecuencia son algunos fármacos cardiovasculares (betabloqueantes, reserpina) y hormonales (anticonceptivos orales y corticoides). También los fármacos psicotropos como neurolépticos y benzodiacepinas, y los anticolinérgicos. Dentro de las sustancias de abuso, las más frecuentes son el alcohol, la abstinencia a cocaína, los opiáceos y las anfetaminas.

Melancolía

Depresión mayor melancólica

Trastorno depresivo grave con síntomas somáticos

Por su trascendencia clínica ‑y por su connotación específica de un trastorno afectivo‑ la melancolía es un subtipo de depresión muy importante. Su origen se atribuyó a causas internas (depresión endógena), que predispondrían al sujeto a padecer la enfermedad. Se ha señalado [14] cuáles son las características diferenciales de la melancolía respecto a otras depresiones: 1) naturaleza constitucional-hereditaria; 2) historia familiar de trastorno afectivo; 3) personalidad premórbida adaptada; 4) constelación clínica específica; 5) ruptura biográfica, que el enfermo vivencia como un corte categórico en su vida; 6) tendencia a las recurrencias; 7) presencia de anomalías biológicas; y 8) respuesta a los tratamientos biológicos.

Estas características específicas, y el hecho de que se puedan encontrar también en algunas formas clínicas de depresión mayor y de trastorno bipolar, hablan a favor de que estamos ante una categoría independiente y singular. Con una carga mayor de componente biológico, sea de origen genético, sea resultado de la biografía del paciente. Sin embargo, ni la CIE 10 ni el DSM-IV-TR le dan la relevancia que, a nuestro entender, se merece.

Depresión psicótica

Depresión delirante

Su delimitación y clasificación permanecen hasta el momento poco claras [15] . Depresión psicótica y endógena han sido consideradas equivalentes por algunos autores [16] . Sin embargo, pacientes con síntomas “endógenos” -poca reactividad al ambiente, variación diurna del humor, insomnio terminal, trastornos del apetito y de la libido- no necesariamente presentan síntomas “psicóticos” -ideas delirantes, alucinaciones-.

Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la presencia de ideas delirantes congruentes con el humor depresivo -de culpa, ruina, hipocondríacas, nihilistas-. Y por alucinaciones en general, aunque son menos frecuentes. Junto a esto, aparecen graves trastornos psicomotores, debido a la presencia ininterrumpida, invariable e intensa –y sin cambios a lo largo del día- de síntomas  depresivos.

Factores determinantes del fenómeno depresivo.

¿Qué factores intervienen para que se dé una respuesta de depresión?

La depresión es el resultado de un diálogo altamente interactivo entre la biología, los factores personales y psicológicos, y el ambiente. Estos tres factores generales están constituidos a su vez por otros más específicos, que también se combinan entre sí de una forma dinámica.

¿Cuál es el peso específico de cada uno de estos factores?

Factores biológicos

Las diversas modalidades metodológicas en los estudios genéticos, tanto familiares [17] , con gemelos [18] o por adopción [19] , secundan una base genética en las formas de depresión y, aunque el modo concreto de transmisión, permanece todavía por aclarar, se aprecian diversas asociaciones entre determinados genes (p. ej.: en cromosomas 4, 5, 6, 11, 12, 16, 18q y 21).

Utilizando una variedad de estrategias bioquímicas y neuroendocrinas se han encontrado también alteraciones en los siguientes neurotransmisores: noradrenalina [20] , serotonina [21] , dopamina [22] , acetilcolina [23] , ácido gamma aminobutírico o GABA [24] y glutamato [25] . Sin embargo, parece claro que estas monoaminas cerebrales no poseen un efecto directo sobre la regulación del estado de ánimo [26] . Investigaciones recientes de los trastornos depresivos mayores han centrado los hallazgos en las vías de señales intracelulares. Se han encontrado también alteraciones endocrinas e inmunológicas [27] , las cuales hay que considerarlas, no como agentes causales, sino como marcadores (indicadores) biológicos del estado de enfermedad depresiva. Pese a ello, la patofisiología de los trastornos depresivos permanece desconocida, pero todo apunta a una interacción compleja, y a superposiciones de múltiples sistemas que incluyen neurotransmisores, sistemas endocrino e inmune, y vías de señales celulares.

Factores Personales.

El estudio de las características de personalidad que predisponen a padecer una enfermedad depresiva ha sido objeto de interés y controversia. Se han propuesto al menos cinco hipótesis explicativas de la interrelación entre estas características de la personalidad y la enfermedad depresiva [28] ^{, [29] :}

 1. Predisposición: las características de la personalidad podrían inclinar a padecer episodios depresivos. Cabe destacar la descripción del “typus melancholicus” de Tellenbach [30] , propio del paciente unipolar endógeno.

2. Estado subclínico: ciertos rasgos de la personalidad (por ejemplo, ciclotimia), podrían ser manifestaciones de la enfermedad [31] , [32] .

3. Patoplastia: las características de personalidad influyen en el cuadro clínico, en el curso de la enfermedad o en la respuesta al tratamiento.

4. Complicación: las características de personalidad cambiarían como consecuencia de haber sufrido depresión.

5. Comorbilidad. Es la coexistencia de un trastorno de la personalidad y un episodio de enfermedad depresiva [33] , aunque en general no se especifica si dicho trastorno predispone a la enfermedad o es el resultado de ella.

Se puede decir que cada una de ellas describe una parte de los casos de interrelación personalidad-enfermedad, que depende tanto del tipo de enfermedad como de la biografía del individuo.

 Hay una serie de  factores de vulnerabilidad: el neuroticismo o alta vulnerabilidad a las situaciones de estrés, la inestabilidad emocional, la hipersensibilidad o la dependencia personal, las dificultades en las relaciones interpersonales, la mayor tendencia a la introversión o inseguridad, y el pesimismo, son los rasgos de personalidad que han sido más constatados [34] ^{, [35] , [36] , [37]} . Estos rasgos predispondrían a la enfermedad, especialmente cuando se asocian a factores sociales negativos. De todas formas, pueden simplemente representar una vulnerabilidad no específica de la personalidad, común a distintas condiciones de enfermedad psíquica, ya que han sido observados también en otras entidades psiquiátricas [38] ^{, [39]} .

Hay también una variedad de factores de protección, que fortalecen al sujeto, como los sistemas de creencias religiosas y de valores, el grado de madurez psicológica que permite una respuesta equilibrada desde un punto de vista emocional y racional, la facilidad para captar y asumir el sentido de las experiencias propias y ajenas, o los sentimientos estables de apoyo y pertenencia propios de las relaciones personales, o el ejercicio de la libertad para la realización de proyectos que me comprometen de manera estable y que me vinculan a los demás [40] .

Factores ambientales

Se ha descrito una mayor probabilidad de trastorno depresivo cuando se dan factores externos adversos como: historia de eventos traumáticos, acontecimientos estresantes recientes, muerte prematura de un familiar, inadecuada educación por parte de los padres, pobreza, malnutrición, enfermedades médicas, historia familiar o personal de episodios afectivos, insuficiente soporte social [41] . Todos estos factores ambientales, que forman parte de la biografía del individuo, repercuten en él, creando una vulnerabilidad al estrés. Asimismo se ha demostrado que la aparición de los episodios depresivos viene precedida de un aumento de los eventos estresantes [42] .

El estrés es un estado interno que resulta de la vivencia de un acontecimiento percibido como amenazante. O de una situación de conflicto, que requiere una decisión difícil. O de una experiencia de frustración. Los factores ambientales estresantes pueden ser sólo agudos y puntuales, sólo crónicos, o darse ambos simultáneamente. La distimia parece asociarse a niveles elevados de estrés crónico [43] y a un mayor número de dificultades diarias [44] , con una frecuencia significativamente mayor en comparación con pacientes afectados por depresión mayor recurrente. Pero también se asociaría a niveles de estrés agudo similares o inferiores ^[45] a los de la depresión mayor.

Modelo interpretativo de depresión.

Un problema menor: sobrecarga

La diferencia entre tristeza normal y tristeza patológica viene dada, en primer lugar, por el nivel de afectación. Es una cuestión de grado y de tiempo. En los trastornos depresivos, la tristeza es patológica no sólo por ser desproporcionada en intensidad y duración, sino también por la distinta cualidad de esa tristeza, y porque interfiere especialmente en la vida del sujeto. A pesar de ello, en ocasiones la patología depresiva se diluye en ese terreno comprometido que es la tristeza normal [46] . Las depresiones reactivas lindan con la franja de la normalidad, y a veces es difícil precisar la adecuación o inadecuación de la respuesta afectiva.

Al analizar la respuesta afectiva desproporcionada, como la que se da en el Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido, nos encontramos con una respuesta patológica en cuanto a la función ‑no en cuanto a la forma‑. Lo patológico radica en una mayor sensibilización interior  frente a los acontecimientos. Como cuando se recibe una palmada cariñosa en un hombro golpeado: lo que provocaría una reacción normal o alegre, se convierte en doloroso, y genera tristeza.

La personalidad de cada sujeto impregna la expresión de esa tristeza: silenciosa y paciente, pasiva y dolorosa, o plena de impaciencia y rebeldía, malhumorada, irritada, o fanáticamente obstinada. Y establece caminos de superación muy diversos: un mero agotarse y cicatrizar, la simple resignación, la búsqueda de consuelo en otras cosas, el resentimiento desvalorizador, la diversión y el aturdimiento, la actividad profesional constante, o también la conformidad, o la afirmación religiosa.

También el modo de realizar esta transformación es característico de cada personalidad y de sus respectivos mundos de valores. Unas veces, el sujeto se abandona a sí mismo, otras veces muestra una terca obstinación y, más frecuentemente, una verdadera complacencia en instalarse en una actitud de sufrimiento.

Un salto cualitativo: distorsión

Cuando se trata del trastorno depresivo mayor, del episodio depresivo recurrente, o de la distimia, los síntomas clínicos adquieren una magnitud considerable. El síntoma nuclear -la tristeza patológica- no consiste sólo en una disminución del estado de ánimo (con diferentes intensidades), sino que se acompaña de esas manifestaciones características ‑tanto psíquicas como somáticas‑, que antes hemos señalado.

La depresión mayor puede estar asociada, tanto a acontecimientos vitales estresantes importantes, como a circunstancias del día a día [47] . Por otra parte, el grado de impacto de los eventos estresantes parece estar relacionado con la capacidad actual del individuo para afrontar dichos estresores [48] . Y esa capacidad va a depender, tanto de los recursos personales de que disponga el sujeto, como del soporte social que reciba.

La distimia, suele estar asociada con niveles de estrés crónico, y con un mayor número de dificultades diarias. El síntoma psicopatológico central es el humor depresivo, que se describe como una forma desproporcionada de reaccionar o vivir ciertas situaciones personales. Ha sido caracterizada con rasgos específicos, incluida una alta reactividad a las influencias del medio [49] : a) ausencia de síntomas vegetativos o biológicos; b) abundantes factores precipitantes; c) ausencia de patrón recurrente; d) respuesta imprecisa a los tratamientos biológicos; e) índices elevados de neuroticismo o problemas crónicos de personalidad; f) ausencia de una carga familiar de depresión; y g) reactivo a las influencias del medio. Esta reactividad explica las variaciones del cuadro, tanto en su intensidad, como en sus fluctuaciones clínicas. La irritabilidad-hostilidad, y la sensibilidad a la relación interpersonal, son también síntomas frecuentes.

Mención especial merece la interpretación del Trastorno depresivo orgánico ‑sea debido a enfermedad médica, o inducido por sustancias‑. Al analizar las características del cuadro clínico y el modo en que el paciente reacciona a esa enfermedad médica, surgen tres modalidades de comportamiento. Dos de ellas, siguen el mecanismo típico depresivo. En una, se da una reacción vivencial aguda ante la enfermedad somática (aflicción normal). En la otra, un cuadro reactivo crónico de depresión, que sigue a una enfermedad y proceso terapéutico de larga duración (trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido).

En el tercer caso, la enfermedad orgánica ‑o la sustancia ingerida‑ es la causa directa del trastorno psiquiátrico, a través de un mecanismo biológico. Aquí se trata específicamente de un Trastorno del estado de ánimo por enfermedad médica o inducida por sustancias. Este fenómeno muestra, con especial claridad, que los estados depresivos poseen un componente biológico importante. Que no pueden ser interpretados solo como meras actitudes adoptadas voluntariamente, sino que manifiestan alteraciones objetivas y profundas del cuerpo humano. Los mismos síntomas aparecen por la ingestión de una sustancia que por la acometida continua o brutal del malestar psíquico, o el desarrollo espontáneo de una deficiencia congénita.

Una caída en el abismo: ruptura interior

Finalmente, todo lo concerniente a la Depresión mayor melancólica, a la Depresión delirante y al Trastorno bipolar encierra un significado tan distinto que supone ‑a nuestro entender‑, no sólo un incremento cuantitativo del cuadro depresivo, sino un verdadero salto cualitativo. Este hecho clínico pone de manifiesto un rompimiento interior, con unos síntomas netamente diferentes respecto de los otros trastornos depresivos.

La característica esencial de un Episodio melancólico es la pérdida de interés o placer en todas o casi todas las actividades, o una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros. Se han sugerido [50] cuatro características básicas de la melancolía: 1) patrón distinto de signos y síntomas; 2) importancia de los factores genéticos y biológicos; 3) asociación con anomalías biológicas, especialmente del eje hipotálamo‑hipófiso‑adrenal; y 4) respuesta selectiva a tratamientos biológicos. El estado depresivo de los sujetos no mejora, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno.

Además, están presentes una serie de síntomas característicos. La cualidad de la tristeza es específica y notoriamente diferente de otros estados de ánimo tristes como, por ejemplo, el que se experimenta tras la muerte de un ser querido, o el propio de un episodio depresivo no melancólico.

 Es una tristeza que parece brotar de la entraña misma de la persona, y repercute también en el núcleo radical de la percepción sensible de sí mismo. Una ausencia absoluta de sentido (percepción) del propio valor, y, por tanto, del sentido de la vida que todavía está por vivir. Y esta experiencia sensible, a veces absolutamente envolvente, puede ser compatible con un convencimiento intelectual de su falsedad, o con una seguridad plena del amor de Dios, porque no es, en sí misma, una experiencia que se desarrolle en el nivel intelectual, ni en el religioso, sino en el afectivo‑orgánico, y en el ámbito de la percepción sensible de sí. Un dolor afectivo que puede saturar la capacidad de aguante del sujeto, igual que lo hace un dolor físico, que induce al desmayo.

La tristeza ha provocado la rotura de los mecanismos de expresión y percepción sensible del yo. Y la conciencia intelectual de esa rotura y la sensación de una falta total de valor y sentido, de inutilidad, hace que se forme un bucle de realimentación entre la tristeza, el dolor y el autoconcepto, que ‑como el pitido de un micrófono‑ si no se corta, tiene una secuencia abocada al abismo.

En esta figura, la depresión es habitualmente peor por la mañana, con despertar precoz. Y se acompaña de enlentecimiento o agitación psicomotores. Hay anorexia significativa o pérdida de peso. Y un sentimiento de culpabilidad excesivo o inapropiado.

Por otra parte, en los últimos 40 años, se ha llegado a conocer que estas formas de mayor intensidad de depresión se ven afectadas por una compleja interacción de aspectos neurobiológicos: genéticos, endocrinos, inmunológicos, sistemas de neurotransmisión, y redes o circuitos cerebrales. Lo que refuerza la tesis de la presencia de un componente biológico importante, sea genético, sea biográfico.

En conclusión:

Los factores que inciden en la génesis de la enfermedad depresiva forman parte de un sistema interactivo, que modula la respuesta a los sufrimientos que generan tristeza. Este sistema interactivo incluye una valoración, un  discernimiento  interno personal, que otorga un significado a lo percibido, y establece una variedad de expresiones que adquieren muy distintos significados clínicos. En la aflicción normal, aunque hay una afectación, ésta no rompe el sentido armónico de la persona, y por eso se produce una respuesta adaptada al propio sujeto y a su entorno. En el trastorno adaptativo la afectación es desproporcionada. En la depresión mayor y en la distimia la afectación de las estructuras es, no sólo intensa, sino distorsionante. Y en el caso de la melancolía, del trastorno bipolar y de la depresión psicótica   la respuesta está fragmentada, rota, con una cisura amplia respecto a las demás formas de depresión, pues manifiestan una ruptura interior, que supone un salto tanto cuantitativo como cualitativo.

Consideramos que el principio armónico y de control global al que toda persona tiende, y que es adaptativo, se distorsiona en tres fases, que podemos denominar sobrecarga, distorsión y rotura. Y no parece que se deba plantear una disyuntiva entre incremento cuantitativo y salto cualitativo. El dilema no es tal. En todos los ámbitos, desde lo inorgánico hasta lo vivo, son muchos los casos en que un incremento cuantitativo del estrés se traduce en un cambio cualitativo, de forma, y de función.

Por ejemplo, una barra de metal, sometida a la presión de una fuerza lateral, primero se flexiona, pero mantiene su flexibilidad, y recupera la forma anterior. Si aumentamos la fuerza, se llega a su “límite de flexión” ‑un número exacto para cada caso‑, el metal pierde su capacidad de recuperar la forma, su flexibilidad, y queda permanentemente doblado. Un aumento cuantitativo ha provocado cambio cualitativo. Si se sigue incrementando la fuerza, se llega al “límite de rotura” ‑otro número exacto‑, y el metal se rompe. Otro cambio cualitativo que responde a un cambio cuantitativo. Y la llamada “fatiga de materiales” hace que un metal que ha sido sometido a pequeños pero continuos esfuerzos, rompa de repente, sin previo aviso, con ocasión de un esfuerzo no especialmente grande.

Lo mismo sucede en el ser vivo. Un tendón y un músculo trabajan y recuperan su forma. A partir de un nivel de esfuerzo, se sobrecargan; con más esfuerzo, se distienden; y por fin, se rompen. El dolor correspondiente no sólo es mayor, es diferente, y es síntoma de cambios cualitativos internos, con distorsiones de forma y de función.

Estos ejemplos pueden ilustrar algunas de las relaciones y diferencias entre los diversos tipos y niveles de la depresión. También aquí, porque el factor nuclear generador de la depresión es el agotamiento, primero de la capacidad de respuesta emocional, después de la capacidad de reaccionar equilibradamente (flexibilidad o rotura) y, por último, de la capacidad de actuar (vivir). La mente humana es unidad de espíritu‑cuerpo. Y, en la medida en que es también cuerpo, aún la más fuerte de ellas, ante el ataque ‑continuo o brutal‑ del dolor, puede llegar a su límite. Primero experimenta una mera sobrecarga, pero luego pasa de ser flexible a doblarse, se distorsiona, y llega por fin a romperse.

Cuatro puntos pueden resumir lo dicho hasta ahora:

La tristeza normal es una respuesta afectiva constituida por sentimientos de la vida diaria, poco o muy intensos, pero escasamente duraderos, que aparece ante situaciones de estrés, frustración y pérdidas. Debe considerarse como experiencia depresiva normal.

La depresión, como estado patológico, es un fenómeno en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar y la esperanza de recuperar el bienestar, se acompaña de manifestaciones somáticas y psíquicas, y produce en la persona diversos grados de incapacidad.

El proceso de gestación de la experiencia depresiva patológica es altamente dinámico en el tiempo, con vulnerabilidades que resultan de la combinación de la biología, factores personales y sociales-ambientales, y que se acentúan o atenúan de acuerdo al curso de la biografía personal y de las experiencias de sí mismo y del entorno.

En la medida en que es una experiencia estrictamente personal, la vivencia de la enfermedad depresiva, como la de la tristeza normal, deben ser consideradas como únicas para cada persona, y su significado personal debe ser estimado en un plano existencial.

Prof. S. Cervera-Enguix, M.D., Ph.D.

Catedrático de Psiquiatría.

Ex–Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría.

Dpto. de Psiquiatría y Psicología Médica.

Clínica Universitaria. Facultad de Medicina.

Universidad de Navarra. Pamplona (Spain)